CASE REPORT
脊髓损伤（Spinal cord disorders, SCD）患者压力性损伤（Pressure injury, PI）的年发生率为23%-30%，而85%的SCD病人在一生中会发生PI。PI的发生主要是由于软组织在硬质表面（床或椅子）与骨骼之间受到长时间无法缓解的压力所致。不过仍何原因导致的持续压力作用都可以造成PI。今天我们呈现两例急性横贯脊髓炎（Acute Transverse Myelitis, ATM）患者不恰当的留置导尿管摆放导致的PI。
Case 1
28岁女性，ATM导致截瘫、尿潴留。患者没有过往神经和泌尿系问题。检查时发现第8胸椎以下感觉全部丧失。下肢深反射缺失。上肢正常。其他神经检查包括眼底正常。病人有无痛完全尿潴留和便秘。发病第3天开始留置导尿管缓解尿潴留。第5天时患者注意到大腿内侧有线性溃疡，从会阴生殖器区域至到大腿中上1/3处（图1）。发现伤口的前夜，导管没有妥善摆放，被夹在两腿之间。大腿内侧溃疡为2期PI。伤口没有感染迹象，形状和范围与导尿管摆放位置一致。
尿液培养有大肠杆菌和克雷白杆菌，对阿米卡星和奈替米星敏感。溃疡拭子培养阴性。血尿素、血糖、肌酸酐、碱性磷酸酶、总蛋白和白蛋白正常。膀胱测压显示逼尿肌反射亢进，括约肌共济失调。核磁共振检查显示6到8脊椎间脊髓损伤。脑脊液检查正常。
治疗：静脉内甲基强的松龙1mg/day，共5天，后改为口服泼尼松龙40mg/day，持续2周。尿路感染使用静脉内阿米卡星治疗。逼尿肌反射亢进用普鲁本辛控制，每日3次，15mg/次。双腿置于外展位，使用楔形枕辅助体位摆放和减压。停止持续尿管留置，改为清洁间歇导尿。局部伤口敷料治疗结合良好的肢体位置摆放，溃疡在2周内愈合。出院时已发病60天，患者可以在一个人的辅助下下地走动。
Case 2
55岁女性，因ATM导致双下肢无力、尿潴留伴充溢性尿失禁入院。无既往神经或泌尿系统病史。一般体格检查正常。神经检查显示下半身截瘫，第5胸椎以下部分感觉丧失。其他神经检查正常。患者被给予持续导尿管留置。患病第22天时，导管固定不佳而夜间脱位，被夹于双腿间，导致大腿内侧对应的2个溃疡，2期，右侧大小为5X4 cm，左侧为4X3 cm，无感染迹象（图2）。
血尿素、肌酸酐、钠、钾、钙、磷、碱性磷酸酶、胆红素、脊柱X光、脊髓造影、腹部超声、脑脊液分析正常。尿液培养和药敏显示枸橼酸杆菌，对诺氟沙星敏感。溃疡拭子培养阴性。静脉内给予地塞米松，16mg/day，2周。口福诺氟沙星，400mg，每日两次，5天。拔除留置导尿管，教授患者行清洁间歇导尿。局部伤口敷料治疗结合正确的体位管理，溃疡愈合。治疗63天后下肢肌力恢复至4级。
讨论
SCD患者有PI发生高风险。硬质表面（床／椅子）与骨骼之间的软组织受到挤压导致缺血而形成溃疡。因此，SCD患者发生PI的常见部位为骶尾、大转子、坐骨结节和足跟。然而，仍何原因导致的仍何部位遭受持续压力作用均可以发生PI。不正确安放的夹板、导管、夹具、管路和便盆等都能造成软组织异常受压而发生压力溃疡。本文2例患者均是由留置导尿管导致的大腿内侧PI。双腿瘫痪无感觉和导管摆放不恰当导致了溃疡的发生。
脊髓损伤后常发生尿潴留，而持续导尿管留置常用来应对。然而，留置尿管可能导致多种并发症，包括尿路感染、慢性刺激导致尿道炎症和狭窄、尿到瘘、尿石症、鳞状上皮化生、及膀胱肿瘤。本案例患者为ATM致脊髓损伤和尿潴留，留置导尿管导致大腿内侧组织受压发生压力性溃疡。该并发症可以通过正确地管理导管位置和患者体位、以及采用清洁间歇导尿来预防。
结语
留置导尿管导致的PI并不常见，而且可以预防。然而SCD患者下肢瘫痪、感觉缺失以及缺乏导管护理知识，增加了发生PI的风险。当导管位置不对或安放不佳时则可能导致组织受压而发生PI。因此对于SCD患者，应加强体位和导管的管理、及患者教育，防止该类器械相关PI的发生。
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