手术后营养支持对于患者愈后的影响我们已经了解很多，但营养干预对于慢性伤口愈合的作用我们了解得还不够深入。伤口的愈合不仅需要足够的营养摄入，而且需要有一个健康的肠胃系统来吸收营养物质。伤口治疗团队已经越来越关注营养对于伤口愈合的影响，今天Laura Bolton为我们介绍两篇有关营养对压疮和糖尿病足溃疡愈合作用的研究，以期给大家的临床和科研工作一些参考和借鉴。
#1: 营养对压力性溃疡愈合的影响
Reference: Ohura T, Nakajo T, Okada S, Omura K, Adachi K. Evaluation ofeffects of nutrition intervention on healing of pressure ulcers and nutritional states (randomized controlled trial). Wound Repair Regen.2011;19(3):330–336.
理论依据：营养不良被认为会限制细胞功能和修复，这是一个在病人入组临床试验前必须要解决的关键因素。指南建议患者须每日摄入30-35千卡和1.25g-1.5g蛋白/公斤体重，以便达到最佳的压疮预防，但证据偏弱。
目的：进行多中心开放随机对照研究，严格控制护理质量，探索标准化营养干预对于压疮愈合和患者营养状态的影响。
方法：研究入组患者均为知情同意的老年管饲压疮患者，NPUAP分级为3或4期，部位包括骶尾部、大转子、足跟；血清白蛋白2.5-3.5；日本压疮评分（OH）≤8.5；Braden评分9-17。有下列情况的患者被排除在外：有严重的肾脏或肝脏功能障碍、无法控制或管理不良的糖尿病、或其他系统性疾病、过去5年中曾患恶性肿瘤、多于1处压疮、压疮感染或创面坏死组织>20%或有2cm以上的潜行。入组病人被随机分至接受（n=30）或不接受（n=30）营养干预组。对照组患者每日热量摄入与入组前一致。干预组患者热量摄入量根据Harris-Benedict公式计算（active factor 1.1，stress factor 1.3-1.5）。整个研究周期为12周。伤口根据NPUAP分类标准进行分类。治疗过程详细记录伤口深度、大小、渗液、炎症/感染、肉芽组织、坏死组织等，以评估愈合进展。护理治疗符合日本压疮协会标准，所有患者每2小时翻身一次，使用标准的压力分散床垫，两组护理内容相同。除外伤口参数，患者营养状况进行定期评估（0-12周）：体重、皮肤皱褶厚度、肢体周长，以及实验室检查包括血清白蛋白、前白蛋白、胆碱酯酶、胆固醇、淋巴细胞计数、血红蛋白、铜、锌、铁。两组结果行统计学分析，P < .05被认为有显著差异。
结果：入组时两组参数相当。研究中部分病例违反研究方案或脱组，最终干预组21名和对照组29名患者完成研究。干预组热量和蛋白质的摄入均增加，同时随着时间推移，体格参数如体重（P < .001）、腰围（P < .001）、髂上皮褶厚度（P < .005）、和大腿围（P < .05），以及2项实验室参数，即前白蛋白（P < .05）和铜（P < .001），均有更大增加。在12周的试验中，对照组4例（14%）痊愈，干预组有7例（33%）痊愈，差异没有显著性。干预组压疮面积和深度下降更明显，治疗8周以上后差异具有显著性。研究过程中，两组间OH评分、Braden评分没有显著差异。
作者结论：使用标准床垫和护理管理，营养干预能够促进压疮愈合。
#2: 营养对糖尿病足溃疡愈合的影响
Reference: Armstrong DG, Hanft JR, Driver VR, Smith AP, Lazaro-Martinez JL,Reyzelman AM, Furst GJ, Vayser DJ, Cervantes HL, Snyder RJ, Moore MF, May PE,Nelson JL, Baggs GE, Voss AC; Diabetic Foot Nutrition Study Group. Effect oforal nutritional supplementation on wound healing in diabetic foot ulcers: aprospective randomized controlled trial [published online ahead of print June19, 2014]. Diabet Med.2014;31(9):1069–1077.
理论依据：10%-25%的糖尿病患者会罹患糖尿病足溃疡（DFU）。老年人膳食中添加精氨酸、谷氨酰胺、β-羟基-β-丁酸甲酯会使伤口相关的羟脯氨酸增加，体现为胶原蛋白增加。这些结果表明上述营养添加剂能减少蛋白质降解和维持氮平衡，因此可以帮助DFU的愈合。
目的：进行随机对照研究（RCT），以了解精氨酸、谷氨酰胺和β-羟基-β-丁酸甲酯等营养添加剂对于德州大学分级1-A的DFU（无感染、无缺血、浅表DFU）愈合的作用。
方法：经过学院伦理委员会批准，行为期16周的多中心、前瞻性双盲RCT。知情同意的社区1或2型糖尿病人（血糖控制良好）每日服用营养补充剂（237毫升水溶解）2次，对照组服用的为低糖粉末，试验组服用的为包装一样的市售营养补充剂，内含7克L-精氨酸、7克L-谷氨酰胺和1.5克β-羟基-β-甲基丁酸钙。受试者分组时采用了根据伤口面积（1–3 cm2 and > 3–10 cm2）、病程（1–6 months and > 6–12 months）和血糖控制（hemoglobin A1c [HbA1c] < 9% or 9%–12%）进行分层随机，以确保对照组和试验组之间有相似的难愈风险。如果患者有下列情况，则被排除在外：DFU面积 > 10 cm2 、病程超过12个月、Charcot畸形而无法有效减压、或HbA1c > 12%。受试者使用EuroQol-5D和DFU评分短表报告其生活质量，并抽血进行常规检测（入组时和每周1次）。主要结果是16周时伤口愈合患者比例和完全愈合所需时间；次要结果是治疗首周伤口面积缩小≥ 15%或头4周伤口面积缩小≥ 50%的患者比例、DFU面积或生活质量改变、并发症发生率（包括感染）、出现新的DFU、DFU复发、或截肢。样本大小为每组134例。
结果：筛查患者1052名，试验组和对照组分别入组130和141例，来自38个美国、欧洲和台湾中心，研究自2008年7月至2010年8月。两组基础参数相当，主要或次要效果或安全性结果方面没有显著差异。然而，对127名受试者（基础血清白蛋白≤ 40 g/L）的事后分析发现，试验组（31/61；50.8%）16周时完全伤口愈合比例显著高于对照组（23/66；34.9%）。同样的，对于ABI< 1.0的119名受试者来说，试验组（60.3%）16周愈合率显著高于对照组（39.3%）。同时存在ABI< 1.0和血清白蛋白≤ 40 g/L的受试者也发现了类似差异。
作者结论：尽管试验组和对照组间总体DFU愈合率没有显著差异，但有肢体灌注不良和／或蛋白营养不良风险的患者能够从营养补充中受益。针对高危患者群体，需要进一步的研究来确认或否决上述发现。
临床观点
临床人员越来越关注营养支持对愈合的影响。尽管上面两项研究并没有报道营养补充对压疮或DFU具有确定的促愈作用，但两项研究为我们提供了改进研究设计和结果评估方法的机会。良好的标准压疮护理辅以蛋白质补充剂治疗8周可以显著减少压疮面积和深度【1】。尽管这一发现是基于小样本研究，但其为我们指明了未来RCT对于探索营养支持对于改善体格参数和促进伤口愈合方面有意效果的价值【5】。对于DFU的研究【2】则提出，将营养支持与患者为中心的风险因素如营养不良和／或循环障碍等紧密结合，能够获得更好的效果。或许我们应该从肿瘤治疗和其他已经受益于以患者为中心的治疗的领域吸取经验：将治疗精准的聚焦于患者所需，而不是假设一项治疗可以满足所有患者需求。两项研究均指出了未来更多RCTs的必要性，而关键点在于如何在正确的时机给予正确的患者以正确的治疗，以获取最佳结果。
原文：Wounds 2017;29(10):324–326.
作者：Laura Bolton, PhD，Adjunct Associate Professor，Department of Surgery，Rugers Robert Wood Johnson Medical School，New Brunswick, NJ
References
1. Ohura T, Nakajo T, Okada S,Omura K, Adachi K. Evaluation of effects of nutrition intervention on healingof pressure ulcers and nutritional states (randomized controlled trial). Wound Repair Regen.2011;19(3):330–336.
2. Armstrong DG, Hanft JR, DriverVR, et al; Diabetic Foot Nutrition Study Group. Effect of oral nutritionalsupplementation on wound healing in diabetic foot ulcers: a prospectiverandomized controlled trial [published online ahead of print June 19, 2014]. Diabet Med. 2014;31(9):1069–1077.
3. Japanese Society of PressureUlcers. Guideline for LocalTreatment of Pressure Ulcers. Shorinsha, Tokyo, Japan: 2005.
4. Driver VR, Gould LJ, Dotson P,et al. Identification and content validation of wound therapy clinicalendpoints relevant to clinical practice and patient values for FDA approval.Part 1. Survey of the wound care community [published online ahead of printApril 27, 2017]. Wound Repair Regen.2017;25(3):454–465.
5. Bolton L, McNees P, vanRijswijk L, et al; Wound Outcomes Study Group. Wound-healing outcomes usingstandardized assessment and care in clinical practice. J Wound Ostomy Continence Nurs.2004;31(2):65–71.
内容转载自@慢伤前沿公众号！
