慢性静脉疾病是对周围静脉系统异常所表现出来的外在可见和功能性表现的总称（Wittens, 2015）。在英国，下肢溃疡患者数量达73万，相当于成年人口的1.5%；而被诊断为VLU的患者有27.8万，相当于每170个成年人中就有1人罹患（Guest, 2017）。然不幸的是尽管有维持压力治疗，VLU仍常会复发（Ashby, 2014）。VLU的患病率并不是一成不变，而是随着年龄的增长而升高（Franks, 2016），因此常成为老龄化社会的主要问题。VLU会严重影响个体生活质量，并会导致长时间的失能和严重的社会心理疾病（O’Donnel Jr, 2014）。此外，VLU还会造成广泛的社会和经济影响。
历史沿革
Hippocrates已经意识到直立体位对于下肢溃疡不利。然而，直到过了约2000年后，西班牙解剖学家Vassaseus才对静脉瓣及其功能进行了详细描述（Caggiati and Bertocchi, 2001）。17世纪早期，意大利人Marcello Malpighi发现循环系统中毛细血管网的存在。1670年，Richard Lower描述了腓肠肌泵对静脉回流的作用，而在1710年，Valsava则对胸腹呼吸引起的压力变化进行了说明。“静脉溃疡”一词是伦敦外科医生John Gay于1868年提出（Negus, 2005）。德国外科医生Friedrich Trendelenburg在1891年发明了经典的Trendelenberg检查，用于评估下肢表浅和深静脉是否存在返流。1953年，Richard Linton将已有知识和证据进行了汇总，提出了活动性静脉高压的概念及其与慢性静脉疾病的相关性。
静脉系统生理
静脉系统的瓣膜由胶原蛋白纤维构成，覆以一层纤薄的内皮，其强度大于静脉壁。静脉系统工作正常时，血液由浅表静脉经由穿通静脉流入深静脉。因此，血液的回流只能朝一个方向，除了在足部穿通静脉可见双向的静脉血流（Wittens, 2015）。表浅静脉和深静脉分别位于肌肉筋膜层的上与下，而穿通静脉则穿越筋膜层连接浅静脉和深静脉（Eberhardt and Raffetto, 2014）。
浅静脉回收皮肤和皮下脂肪的血液，而深静脉则负责肌肉和其他深筋膜内结构的血液回流。深静脉回流血液量远超浅静脉系统。
静脉系统功能
外周静脉系统是一个低压、低速系统，包含人体静息状态下60%的血量。静脉系统的主要功能是将循环的乏氧血液转运回心脏，再至双肺进行再氧合。正常情况下，静脉回流血量等于心输出量，因此维持着循环系统的平衡状态。
为了对抗重力作用，浅表、深和穿通静脉含有单向、双瓣瓣膜。瓣膜的数量在小腿静脉较多，至近端时逐渐减少，股静脉和腘静脉仅有1之2个瓣膜。站立时，瓣膜可以阻止小腿静脉压力因重力引起的增加。瓣膜的工作周期分为四个阶段：开放（Opening）、平衡（Equilibrium）、关闭（Closing）和闭合（Closed）。瓣膜的作用是将血流分为阶段，阻止其返流。对于静脉功能正常的肢体来说，瓣膜可以阻止高达300mmHg的返流压；然而，瓣膜功能受损时，他们连更低的返流压力都无法抵抗。行走过程中，足和腓肠肌泵协同工作辅助血液回流，以降低静水压。足泵和腓肠肌泵有着不同的工作方式，腓肠肌泵被Negus（2005）称为外周的心脏。行走中足的活动和负重都会刺激腓肠肌泵工作。静脉泵系统（瓣膜、腓肠肌泵和足泵的组合）的协同工作能将移动中静水压从80-100mmHg降至20-30mmHg（Wittens, 2015）。行走时，静脉系统的压力较低，因为血管被排空；然而，一旦腓肠肌泵停止工作，松弛下来，深静脉系统就会重新充满血液。
吸气对于血液回流具有正向作用。吸气时胸腔中会形成负压，给血流以向上的牵引力。呼气时则产生相反的影响。
慢性静脉功能不全（CVI）
CVI是一种影响下肢静脉系统的疾病，会导致疼痛、皮肤改变和溃疡。下肢静脉溃疡（VLU）是出现在下肢或足部受静脉高压影响区域的开放性皮肤损伤。
发生CVI时，浅静脉壁出现异常和削弱，无法在行走时及时将血液回流至深静脉和心脏（Chi and Raffetto, 2015）。一个重要的致病因素是瓣膜功能障碍，无法正常闭合，导致血液返流出现。当出现返流时，浅静脉出现血液淤积，血管壁扩张和通透性增加，血管内物质渗出。
深静脉更多受到急性阻塞（深静脉血栓）或由血栓后改变和注射毒品引起的损伤或疤痕引起的慢性损伤（狭窄、闭塞）的影响。深静脉系统的急性或慢性阻塞会限制血流，导致肌肉收缩时静脉内压力增加和继发肌肉泵功能障碍（Eberhardt and Raffetto, 2014; Wittens, 2015）。
返流导致静脉内高压和浅静脉血液淤积，过高的局部压力又会造成浅静脉瓣膜的继发性功能障碍。目前还不清楚静脉壁的改变是先于瓣膜功能不全发生，还是后者导致了静脉内皮的异常。静脉壁胶原蛋白沉积的改变会导致血管强度下降和弹性减退（O’Donnell Jr, 2014）。
此外，如果腓肠肌和足肌肉泵功能无法正常发挥，会进一步加重瓣膜功能不全。踝关节固定和限制个体活动的因素都会影响肌肉泵的功能。
瓣膜功能不全、血管通过性下降和肌肉泵功能异常共同造成活动性静脉内高压，可以超过系统可以承受的水平。
CVI相关异常也可见于静脉微循环。毛细血管被拉长和扩张，内皮细胞受损，细胞间隙增大，局部出现水肿和炎症。局部压力升高和毛细血管通透性增加会使得大分子和红细胞离开血管，进入组织间隙。组织局部损伤的确切机制还不清楚，但早期的理论是基于以下机制：纤维素的沉积形成纤维素袖套（Browse, 1982），包裹于扩张的毛细血管床，形成了妨碍气体扩散的物理屏障，周围组织的氧气供应显著下降，最终导致溃疡发生。静脉高压个体表皮下毛细血管床的毛细血管中常可见被困的白细胞。灌注减少和缓慢的血流是白细胞被困的主要原因。被困的白细胞会释放毒性氧代谢物和蛋白水解酶，增加毛细血管壁的通透性，纤维蛋白原和其他血浆蛋白质会外漏至组织间隙（Smith, 1988）。此外，还有理论提出受困白细胞激发了炎症反应，造成组织破坏。
因此，持续的炎症在CVI的进展中扮演了重要作用，而异常静脉血流策动的白细胞和内皮细胞间的相互作用是其机制（Harding, 2008）。被激活的白细胞会产生复杂的细胞因子、趋化因子、生长因子和蛋白酶等，使炎症过程得以维持，延迟溃疡愈合（Raffetto, 2014）。
Parker等（2015）发现溃疡面积、持续时间和静脉（尤其是深静脉）异常、以及溃疡史可以作为VLU延迟愈合的预测因素。
基因疾病导致的静脉功能异常
Klippel-Trenaunay综合症（静脉曲张和畸形、毛细血管畸形、肢体肥大）和Parkes-Weber综合症（静脉和淋巴畸形、毛细血管畸形和动静脉瘘）是两种可以导致静脉功能异常的基因疾病。
CVI危险因素
CVI风险因素包括年龄、肥胖、家族史、怀孕、静脉炎和腿部损伤或外科手术史。致使个体长时间站立或坐立的因素也会对CVI的发生产生影响（Eberhardt, 2014; Wittens, 2015; Franks, 2016）。
CVI患者的评估包括确认潜在风险因素、详细研究既往病史和外科手术史。应行生化检查和放射影像学检查以确立基础病因。静脉超声多普勒能够对个体动静脉情况进行细致的评价。Franks等（2016）建议在进行细致的影像检查前，可以先用手持多普勒超声仪检查，然而，随着技术的进步，目前的设备都可以进行更加复杂和全面的检查和评价。
CVI的临床表现
CVI的治疗
为了扭转CVI患者的静脉内高压，须应用外部压力治疗。在压力治疗前，须对个体动脉情况进行评估，已确定压力治疗是否安全。一般通过测量踝肱指数来评估动脉循环情况。【静脉溃疡的压力治疗】
治疗的选择还需考虑其他因素，包括患者的活动度和灵活度、溃疡疼痛、心理因素、生活质量等（Franks, 2016）。
压力治疗的种类很多，各种方法的优劣可以参考“VLU的整体治疗指南”（Wounds UK, 2016）。
结论
静脉系统的正常功能有赖于心脏肌肉泵、腓肠肌和足泵、以及静脉瓣。
健康个体的的静脉回流为单向，即由浅静脉通过穿通静脉至深静脉，最后到达心脏。CVI时，静脉壁强度下降、静脉瓣功能障碍、及腓肠肌和足泵功能不全导致静脉回流异常，造成静脉系统内异常高压。
此外，静脉系统的微循环亦发生变化。升高的活动性静脉高压影响了静脉内皮细胞，继而激发了持久的炎症反应。
CVI呈进展性变化，有多种不同的临床表现。压力治疗可以降低静脉高压，改善静脉回流和血流动力学，仍然是治疗下肢静脉溃疡的金标准。
原文：Wounds UK | Vol 13 | No 2 | 2017
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