皮肤撕脱伤（Skin tears）常发生在皮肤脆弱的个体，例如新生儿和老年人，尤其是需要他人护理的个体。皮肤撕脱伤大多可以预防，临床医护人员、健康工作者等在其预防、评估和管理中发挥着重要的作用。实践中遵循必要的原则可以减少皮肤撕脱的发生和维护皮肤的完整性。
皮肤
皮肤是人体最大的器官，由三层结构组成：表皮、真皮和皮下组织。皮肤是重要的防御屏障，组织外源微生物、毒素和紫外线的侵害，维持人体内环境的稳态；此外，还有一些重要的功能，包括感觉、温度调节、分泌和合成维生素D等。
真皮和表皮间的连接结构会随着年龄的增长而扁平化，加上皮肤整体变薄，皮肤对潮湿和摩擦的易感性增加（Cooper, 2006），对于剪切力的耐受力也下降（Voegell, 2010）。
表皮-真皮连接随着年龄增加而变得扁平
真皮由结缔组织、血管、淋巴、巨噬细胞、内皮细胞和成纤维细胞构成。胶原蛋白和弹力蛋白的减少会增加皮肤对剪切力和摩擦力的易感性。在衰老过程中，真皮的厚度大约会减少20%，造成局部血供减少，同时末梢神经和胶原蛋白也减少；这一变化导致感觉、温度控制、强度和湿度控制等减弱（Cooper, 2006）。
皮下组织位于真皮以下，由脂肪组织和结缔组织构成。随着皮下组织变薄，面部、颈部和手部发生皮肤撕脱的风险增加。血管床变得脆弱，导致出现瘀斑（老年性紫癜），增加发生皮肤撕脱的风险（White, 1994）。
因此，老年人皮肤各层的变化使其分离变得容易而增加了皮肤撕脱的风险，而新生儿由于发育不完全同属高危人群（Beldon, 2008）。
皮肤撕脱
LeBlanc等（2011）给出了如下定义：由剪切力、摩擦力和／或钝力造成的伤口，皮层分离；分为部分皮层撕脱（表皮与真皮分离），或全层皮肤撕脱（表皮与真皮从下层组织分离）。
皮肤撕脱通常出现在四肢（Baranoski, 2001; 2003）。出现在小腿前部或胫骨的皮肤撕脱常被称为胫前撕裂伤，此时须认真评估下肢的血供。其治疗可能需要考虑使用压力治疗。任何下肢伤口如果在2周内未显示愈合迹象，均应被归为下肢溃疡，须依据相应指南进行评估和治疗（NICE, 2013）。
皮肤撕脱风险因素
医护人员应对皮肤撕脱发生的风险进行评估，并采取必要的预防措施。风险因素包括：
- 有皮肤撕脱的病史
- 衰老／未成熟皮肤
- 药物，例如激素
- 皮肤血管床损伤导致血液渗漏至皮下引起的皮肤颜色改变
- 活动障碍
- 个人照护需他人辅助
- 营养不佳，脱水
- 认知／感觉障碍
- 伴发症，包括慢性心脏病、肾脏衰竭、脑血管意外
- 个人基本无法自理（如，需要他人协助沐浴、穿衣、或转移）
- 干燥、脆弱的皮肤
- 皮肤护理不佳，导致皮肤状况很差
最常见的皮肤撕脱原因是日常活动中遭遇的钝性创伤或跌倒，也可能与敷料、治疗措施或设备有关，如轮椅或床边护栏（LeBlanc, 2013），或在病人转移过程中发生。
评估
伤口评估应该明确损伤类型（重点在于如何预防进一步的损伤）、位置、尺寸、失活／健康组织比例、皮瓣坏死程度、是否存在血肿、渗液类型和量、周围皮肤的完整性。
分类
关于皮肤撕脱的分类工具已经有很多（Payne & Martin, 1990; 1993）。2007年，STAR（Skin Tear Audit Research）分类系统发布（Carville, 2007），成为了国际皮肤撕脱顾问委员会（International skin tear advisory panel, ISTAP）的皮肤撕脱分类工具的基础（LeBlanc, 2013）。分类工具包括皮肤撕脱管理算法和分类（见下图）。
皮肤撕脱的治疗
皮肤撕脱治疗的目标是尽可能降低感染风险和闭合伤口。应遵循6点管理方法，包括伤口评估、清洗、拉合伤口边缘、敷料应用、皮肤保护、预防进一步的皮肤损伤。湿性敷料可以创造良好的愈合环境而促进细胞生长和愈合，但伤口床腐肉、生物膜和异物等必须被清除，以降低生物负荷（Sibbald, 2006）。
前臂皮肤撕脱伤的治疗
可以使用生理盐水或水对伤口进行冲洗，清除污物，用纱布轻轻拍干伤口周围皮肤。如果皮瓣仍然存活，需要拉合伤口边缘，使皮瓣覆盖伤口床。对于难以对位的皮瓣，使用湿润、无纺棉球／拭子给相应区域补水。可以使用伤口拉合胶带固定大的皮瓣；不建议使用缝线或皮钉，以免损伤脆弱的皮瓣。周围皮肤可以用屏障保护产品。
敷料应用
皮瓣妥善固定后，应使用防粘连敷料覆盖保护，避免产生张力。根据伤口情况和皮肤撕脱的类型选择合适的敷料，例如硅酮泡沫敷料，确保敷料至少覆盖伤口周围2cm。敷料的使用时间和更换频率取决于敷料的类型／特性和渗液量。
避免使用传统的粘性敷料，因其会造成张力和进一步的损伤（Meuleneire, 2003）。应考虑使用强度较低的微粘伤口闭合产品，例如Mepitel, Silflex, Atrauman Silicone。当皮肤非常脆弱时，应减少敷料更换频率（可达5天），避免干扰皮瓣。使用时应在敷料上进行标记，表明去除方向。
再评估
每次更换敷料时（约每3-7天），轻轻移除敷料，对伤口进行评估，避免损伤皮瓣。可以使用硅酮基的粘合剂去除剂，以避免损伤伤口周围皮肤（Meuleneire, 2003; Beldon, 2008）。
仔细观察和记录伤口状态的任何变化，当皮肤或皮瓣苍白或晦暗时应每24-48小时进行检查评估，因为这种状态下可能会出现进一步的组织坏死。
此外，应该密切注意感染迹象，并采取相应措施（WUWHS, 2016）。完全上皮化后即可停止治疗（IWII, 2016）。治疗过程中可以用数码照片对伤口进行记录。
把握转诊时机
一些复杂的皮肤撕脱涉及全层皮肤损伤，或有明显出血或血肿形成，此时需要外科介入。当担心凝血功能或血液供应时，应非常小心。跨学科的合作对于优化个体伤口的愈合结果非常重要。
皮肤撕脱的预防
因为大部分的皮肤撕脱出现在常规的患者诊疗和护理活动（Everett and Powell, 1994），创造安全的环境至关重要。发现和消除能引起皮肤撕脱的危险因素可以帮助减少损伤的发生，尤其对老年人来说。应让患者和照护人员充分了解皮肤撕脱的风险。
为了给老年人创造安全的环境，医务工作者和照护人员应该：
- 确保足够的照明和容易触及的开关位置
- 去除小块地毯和过多的家具
- 确保周围环境中的小家具合理摆放，避免不必要的碰撞。家具或床周围尖锐的边角应予以包裹
- 如果可能，应使用减压设备和体位摆放技巧来减少或消除压力、剪切力和摩擦力
- 转移患者时使用适当的辅助器械和技巧。不应使用床单转移患者，因为这样会对皮肤产生牵拉效应而造成损伤（Beldon, 2008）
- 鼓励病人穿着合适的鞋和衣物以避免损伤风险
- 鼓励患者使用袜子保护胫前区域
皮肤保护
皮肤保护的要点之一是维持良好营养和液体平衡来保持皮肤水分。清洗、保湿和皮肤保护对于维持皮肤完整性至关重要。患者应使用pH均衡的肥皂、润肤剂和清洗溶液。每日使用2次润肤霜对于手臂和腿部皮肤干燥的个体大有裨益（Hanson, 2005）。应及时去除皮肤伤肤液体，如失禁。在高风险皮肤上使用粘性胶带时应该格外小心。可以使用管状绷带或长袖衣物来保护脆弱的皮肤。
疼痛评估和管理
皮肤撕脱伤会伤及表浅神经末梢，可能会非常疼，因此评估和管理疼痛很重要（EWMA, 2006）。医护人员可以使用VAS评分来评估疼痛程度。皮肤撕脱相关的疼痛管理应关注：
- 患者参与
- 使用温的清洗溶液冲洗伤口
- 选择无创敷料，以避免换药相关的创伤和疼痛
- 使用硅酮基的粘合剂去除剂
- 识别和管理疼痛
- 对于减少伤口相关的疼痛，应针对每个患者评估药物和非药物策略
- 治疗可能延迟愈合和引起或加剧疼痛的因素
结论
预防皮肤撕脱是老年人和新生儿皮肤护理的重要内容。一旦发生皮肤撕脱，应予以及时的治疗，以避免并发症。掌握皮肤解剖和了解衰老对皮肤的影响可以帮助临床医护人员有效识别皮肤撕脱伤口和针对风险因素采取相应的措施。医护人员应充分掌握皮肤撕脱治疗的知识，了解伴发症、社会环境、活动能力、失禁和心理健康等与皮肤撕脱的相关性。
原文：Wounds UK | Vol 13 | No 2 | 2017
内容转载自@慢伤前沿公众号！
