介绍
使用绷带或压力袜进行压力治疗是治疗静脉溃疡和控制水肿的基础。尽管使用尽可能高的压力很重要，但也要充分考虑患者的需求和生活质量。因此压力绷带和压力袜的选择必须是个体化的。只有了解不同产品和系统的知识和使用方法才可以选择有效的治疗方法，满足患者需求。
了解压力治疗
压力治疗在腿部形成压力梯度，踝部形成最高压力，向上逐渐递减。压力可以促进血液向上回流，使组织液体引流回静脉和淋巴系统，从而消除水肿。
慢性静脉高压（见表1）和水肿会引起皮肤、组织和腿形改变，增加溃疡风险。当使用得当时，压力治疗可以逆转或控制这些改变。
表1: 理解静脉高压
血液经由静脉回流至心脏，而小腿肌肉泵和足泵给了血液从下至上的推力。当我们站立、行走或屈曲踝关节时肌肉泵被激活。当静脉血被向上推动时，静脉瓣关闭以防止返流。如果瓣膜受损而无法闭合，静脉血会淤积在腿的下部，造成不良后果：
- 静脉扩张以容纳多余的血液；
- 扩张的静脉在腿部或踝部清晰可见；
- 慢性扩张终会形成静脉曲张；
- 液体从扩张的静脉中漏出，引起组织水肿；
- 红细胞从扩张的静脉中漏出，引起组织颜色改变（色素沉着/含铁血黄素沉积）；
- 组织和皮肤因为血液淤滞而受损，皮肤发生改变（静脉曲张湿疹、干燥、起皮）；
- 肿胀和皮肤改变使腿部易于受损（溃疡）。
压力绷带的作用
压力绷带有多种，包括短展（short-stretch）绷带、长展（long-stretch）绷带和混合系统。短展压力绷带的穿戴时间可达7天，但要依据很多患者相关因素来调整，例如渗液量和水肿的减轻程度等，水肿减轻往往会使绷带变松而需要重新绑。
压力绷带常用于治疗活动性溃疡。对于某些患者，绷带用于维持治疗，例如无法耐受压力袜的患者或病情复杂的患者如淋巴水肿，尤其是腿部肿胀明显且有很多皮肤皱褶。这些患者往往需要全腿压力绷带治疗以控制水肿和维持腿形。
实施压力治疗前，诊断必须明确，须排除任何有可能影响压力治疗安全性的并发症。给动脉疾病患者进行压力治疗会进一步减少动脉血流而加重病情。因此对血管进行检查评估，包括使用多普勒超声检查计算ABPI，对于确定动脉循环状况是必须的。
压力袜的作用
压力袜一般用于溃疡愈合后的水肿和静脉高压的控制，以防止溃疡复发。压力袜也可以用于活动性溃疡，但有时穿戴较困难，使用时要确保压力足以控制水肿。当存在静脉功能不全的早期症状时也可以用压力袜来防止溃疡的发生。
压力袜可以是膝下或全腿，可以是成品或量身定做。在英国，最常用的分类系统是英国标准和德国RAL标准或欧洲分级，都提供相似的压力范围（表1）。压力袜的压力范围在14到>49mmHg，不同系统能提供的压力水平不同，这一点要清楚了解。例如，医生选择“II级”绷带，需要知道是基于英国标准还是RAL标准，前者压力最高可达24mmHg，而后者能达到32mmHg。在选择时必须清楚了解患者的血管状态和患者的耐受度。
很多厂家提供压力袜套装，包含内衬（liner）和高压力袜，内衬可提供大约10mmHg压力，外面再加高压力袜来进一步增加压力，内衬表面光滑，使穿戴高压力外层变得容易。
一般来说，英国标准用于静脉高压的管理，欧洲分级和RAL标准用于淋巴水肿的管理。RAL指一种特定的检测方法。mmHg范围指踝部压力（Wounds UK BPS, 2008）。
编织技术（Circular or flat knit hosiery）
压力袜的编织技术有两种：横编（Flat knitting）和圆编（Circular knitting）。在英国两种方法都在使用，而其他欧洲国家如荷兰和德国，则普遍采用横编技术。横编织物较厚和硬，支撑力较好，不容易嵌入皮肤皱褶；圆编织物较为纤薄，贴附较好，但容易嵌入皮肤褶皱，不能很好顺应肢体形状的改变。横织技术常用于量身定做。
无弹性或有弹性？（Inelastic or elastic?）
通常来说，织物越硬，控制水肿效果越好。计算压力袜硬度（Stiffness）是通过测量肢体周长每增加1cm而产生的压力改变。无弹性材料硬度较高，有很好的抗拉扯能力（例如站立使水肿程度增加时），因此压力袜下的压力较之延展性好的弹性材料要高。由无弹性、硬度高的材料构成的压力袜才减轻水肿方面很有效，但使用难度较高。
绷带和压力袜：压力水平
总体来说，压力袜产生的压力较绷带低。这一点对于溃疡愈合后治疗手段的转变，即绷带变为压力袜时很重要。
病情较重时用绷带控制水肿，促进溃疡愈合；换用压力袜后，如果压力下降太快，水肿可能会再次增加，腿部溃疡再次出现的风险增加。复合压力袜系统由内外两层组成，踝部压力水平可达30-40mmHg，但亦取决于踝部周长。
压力治疗的临床证据
有大量证据支持使用压力治疗来治疗活动性溃疡、防止溃疡复发和控制水肿。很多研究聚焦于比较不同的绷带系统和评价新产品较之现有产品的效用。对压力袜的研究包括与绷带的比较，但更多的是研究压力袜的分级和评价耐受问题。在此我们将介绍一些关键研究。
绷带与绷带比较
Harrison等在2012年进行的大规模多中心研究发现4层系统和无弹性（短展）绷带系统的成本相当，治疗环境和治疗人员的技术水平决定了患者的预后，包括愈合率和疼痛。
Lazareth等在2012年比较了一种新的2层绷带系统和一种4层系统，在3个国家入组患者186名，其中160名患者随访12周。两种系统的伤口治愈效果相当，但2层系统更易于使用（P=0.038）。
压力袜与绷带比较
Ashby等2014年比较了一种2层压力袜系统和一种4层绷带系统在下肢静脉溃疡治疗中的效果，入组患者457名。两种系统溃疡愈合率相当。然而，压力袜组有更多的患者（38.3%，90人）最终选择了其它治疗手段，而绷带组为27%和70人（P=0.02）。这一差别的主要原因是溃疡恶化、患者不适或依从性差。溃疡愈合后，继续用压力袜维持的患者溃疡复发率较低。
Finlayson等2012年比较了多层绷带和III级压力袜在伤口愈合和生活质量方面的差别，入组103名患者。愈合率无统计学差异，但多层绷带的愈合时间更短（P=0.018）。两组之间在改善疼痛或生活质量方面无差别。
压力袜与压力袜比较
压力袜可以用于活动性溃疡，但由于压力水平较之高压力绷带低而可能效果不佳。此外还有一些实际问题需要考虑，例如穿戴压力袜时容易使敷料移位，臃肿的衣物会影响压力效果等。
压力袜的核心功能是预防溃疡复发；压力越高，效果越好。然而，现实中我们需要在压力水平、患者耐受和复发率之间进行权衡。例如，Nelson等2006年发现使用III级压力袜的患者从愈合到复发之间的时间远长于使用II级压力袜的患者，但是III级压力袜组有42%的患者不能严格遵循治疗方法。Clarke-Moloney等在2012年比较了I级和II级压力袜，复发时间无统计学差异，但I级组复发率更高。毋庸置疑，不用压力袜维持的患者更容易复发。
压力治疗的选择：压力袜或绷带？
评价下肢静脉溃疡不仅仅是一个临床诊断，而是要考虑所有影响愈合的身体和心理因素，对患者进行整体评价。给患者选择的余地很重要，因此要多提供一些压力治疗系统供患者选择。然而治疗人员必须熟练掌握各种治疗系统，理解基本治疗原则，以确保其符合患者需求（表2）。除了临床因素外，也应该考虑患者的生活习惯和喜好（图1）。
压力袜有很多类型、色调和颜色，还包括短袜，对于患者来说更接近正常穿戴，也不会象绷带一样臃肿。许多患者感觉压力袜更易于驾驭，便于自我管理和穿戴。但治疗人员仍然需要提供支持和鼓励，因为患者常常会忘记穿，在没有压力袜的情况下进行活动，结果导致水肿增加和皮肤破溃的风险。
水肿患者，尤其是肥胖患者，腿形会发生改变，常难以确认膝关节位置，且会有大的皮肤褶皱，尤其在踝关节和膝关节周围。当应用绷带系统时，利用衬垫可以平滑腿形，确保形成均匀梯度。但用压力袜则很困难，因为使用压力袜时用衬垫是不切实际的，要获得均匀分布的压力十分困难。
压力绷带的使用要遵循生产厂家的说明，依据患肢的尺寸和形状以及临床症状，否则治疗可能无效，还可能引起损伤。例如，如果绷带太松，无法提供足够的压力，太紧则有可能引起组织损伤。绷带会显得臃肿，使穿鞋变得困难；如果打法不专业，还会影响踝关节运动和小腿肌肉泵功能，妨碍患者行走。踝关节的屈曲和患者行走是小腿肌肉泵发挥正常作用的必要条件，对于血液回流很重要。行动受限和鞋不合适还会有摔跤的风险。
患者依从性和压力治疗
压力治疗对患者要求很高。压力治疗会显得臃肿、热、疼痛增加，如果使用不当还有患肢损伤风险。压力袜的穿和脱有时非常困难，使用前要准确测量患肢，确保合适，此外还需要提供穿戴辅助工具。患者有充分的理由对绷带或压力袜进行调整或移除，因此要对患者充满同情心，做到有求必应。当绷带或压力袜引起疼痛或不适或难以管理时，人们可能会拒绝接受，我们必须要正视这一点。
压力治疗的障碍可能是心理原因或身体原因，或常常两者兼有。心理影响常由于疼痛、渗液和难闻的气味引起。压力治疗可能会加剧疼痛，但常常是因为所选系统不合适或疼痛评估不准确及管理不善。相反很多患者发现正确的治疗能减轻疼痛，尤其是当水肿减轻和伤口开始愈合后。水肿和伤口尺寸下降会伴随渗液的减少，从而降低周围皮肤损伤的风险，减少疼痛和皮肤刺激，绷带更换的频率也会随之下降。溃疡愈合的顺利进展会增加患者信心和舒适度。
身体障碍常和灵活性和肥胖有关。很多有水肿和腿部溃疡的患者同时有其它疾病，如骨或风湿性关节炎，影响手部的力量和运动。继而会使得穿戴压力袜变得非常困难，即便使用很多辅助工具。对于很多肥胖患者来说，其行走、踝关节练习和抬高患肢都变得困难，而这些对于静脉回流和控制水肿都很重要。肥胖使弯腰变得困难，当然穿戴压力袜也就很困难。
患者选择和教育的作用
虽然溃疡的治疗需要医护人员选择合适的压力治疗方法，但仅靠医护的努力也不能确保伤口愈合。患者对于治疗的接受度和依从性也十分重要，而这一点受患者知识水平和对静脉溃疡了解程度以及对压力治疗在静脉溃疡防治中的作用的理解影响。
当与患者讨论治疗方案时，务必要考虑患者的健康需求和生活方式。此外，抬高患肢、足部锻炼、一般健康建议如充足睡眠、合理饮食、液体平衡等都是整体评估和管理需要考虑的。治疗的成功有赖于与患者达成充分的共识。
除了花时间与患者讨论病因和治疗方案外，给患者提供一些疾病知识的阅读材料以便其闲暇时学习和与家人分享。在每次随访时鼓励患者针对治疗方法和进展提问题，加强医患沟通。
患者对于压力治疗的态度和信心往往会影响其依从性。患者信心会随着溃疡的治疗的演进而波动，尤其是当溃疡多年未愈，治疗屡次失败，患者在无助和无望的漩涡中煎熬。
当患者信心不足，失去对于疾病好转的希望时，往往不能很好的依从治疗建议。此时，需要耐心，用同理心态与患者沟通期望的治疗目标，让其了解可预期的目标。早期治疗中的阶段成功对于建立医患信任非常重要，患者对医护能力的信任对于其信心的重建很有帮助。
然而，帮助患者了解腿部溃疡恶化的长期影响非常重要，让其认识到疾病需要长期治疗以避免复发和严重并发症的发生，否则患者会错误的认为这个病治不好，只能忍受病痛。作为一个慢性疾病，患者的主动参与意愿会影响其自我管理效率。有些患者通过学习成为了疾病的专家（久病成医）。病人的认识和观点对于改善治疗和建立医患合作伙伴关系至关重要。
提高患者一致性（Concordance）的实用方法
- 如实告知患者不积极治疗静脉溃疡的后果。如果对疾病认识不足，患者可能认为压力治疗没有价值而不接受治疗。给患者提供足够的信息帮助其做出决定。
- 与患者建立合作关系，让患者对自己的能力有充分信心。
- 学会用事例激励患者。例如压力治疗后患者的日常行走得到改善，或短期使用绷带后可以改用压力袜。通过短期可控的目标的实现来树立患者信心。
- 注意说话的方式，避免使用“紧”或“限制”等话语，以避免给患者心理造成负面暗示。多使用“支持”或“牢固”等含有积极信号的语言。
- 有一些压力好过没有压力。对于某些难以耐受高压力治疗的患者，采取阶段性调整和增加压力的方法较为适宜。尤其对于疼痛敏感的患者。对于一些无法耐受突然大量液体回流中央静脉系统，有器官衰竭风险的患者也必须要采用渐进的方式。
- 争取家庭和朋友的帮助，一起鼓励患者自我照护。
- 臃肿的压力绷带使患者很难选择合适的鞋子，患者往往不愿意接受。选择轻薄压力系统（Low-profile compression system）使患者更舒适，避免臃肿而无法着正常鞋子和衣服，患者行动、形象都不受影响，因此更易被接受。
- 告诉患者可能会发生的事情。例如在压力治疗的早期随着肿胀的消退，绷带会变松脱落。
- 对于曾经有失败治疗经验的患者，要耐心倾听，了解他们不愿意接受治疗的真实原因。
压力治疗作为一种治疗手段，只有持续使用才能发挥作用。为了达到最好的效果，患者需要了解必要的信息，其选择需要得到尊重，在一种绷带或袜子无法耐受的情况下，需要让他们了解还有其它选择。市场上产品的多元化给了我们很多的选择，但也对医护人员提出了更高要求，须具备驾驭不同治疗系统的能力。
使用绷带的患者在溃疡愈合后可能对于换用压力袜很紧张，尤其是之前经历过复发的患者。然而对于很多患者来说，由绷带转为压力袜是一种解放，自我照护更容易、更舒服、穿着更正常。医护人员要鼓励患者在溃疡愈合后用适合他们的方法继续维持压力治疗，避免复发。
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