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压力治疗,能用于混合性溃疡治疗吗?

据统计,15-20%的下肢静脉溃疡(VLU)病人同时存在周围闭塞性动脉疾病(PAOD)。对于这种混合(病因)溃疡,通常认为当踝肱指数(ABPI)<0.8时,是压力治疗的禁忌症[1]。

作者在本文中,在参考大量文献的基础上,总结了自己在混合性溃疡和中度PAOD患者治疗中应用压力治疗的经验。

尽管对于下肢溃疡合并动脉疾病的患者,通常建议动脉再通治疗作为首要治疗措施[2,3],但有报告指出对于动脉疾病并不严重的混合性下肢溃疡,压力治疗可以改善溃疡的愈合。Ghauri在混合性中度动/静脉溃疡患者治疗中使用压力治疗,获得了与单纯静脉溃疡相当的愈合率,但治疗过程中需要护士密切监察[4]。Humphreys报道使用监控下的改良压力治疗对由中度动/静脉疾病引起的混合下肢溃疡(0.5<ABPI<0.85)进行治疗,仅当溃疡不愈合时才考虑血运重建手术;治疗36周时,混合性溃疡的愈合率为68%,而没有动脉损害的患者中的愈合率达87%[5]。Georgopoulos报道使用降低压力的改良压力治疗对中度PAOD患者(0.5<ABPI<0.75)进行保守治疗,对溃疡不愈合的患者行血运重建手术;24.7±3.1周时的愈合率为64.7%[6]。Marson报道了两项针对PAOD患者的不同研究,均未采用任何外科手术治疗,而仅使用压力治疗。第一项研究[7]中,他比较了混合性溃疡(中度PAOD)和单纯静脉溃疡(无PAOD)患者的治疗效果。尽管PAOD是伤口愈合的延迟因素,但其报道了较快的愈合时间,即10周时57%的溃疡愈合。在第二项研究[8]中,Marson团队用压力治疗来治疗单纯的PAOD溃疡,尽管愈合时间很慢,但治疗是有效的(6个月时愈合率为25%,12个月时为52%)。而且在实验环境中压力治疗未显示出对PAOD患者造成伤害。

Top等[9]测量了混合性下肢溃疡患者在使用和不使用短展绷带情况下的足趾血压,显示压力治疗并没有显著降低足趾血压;但未测量绷带下压力。作者团队[10]报道在混合性和动脉性溃疡治疗中使用短展绷带行压力治疗,并未减少甚至增加了伤口周围血流,绷带远端测量足趾血压和TcPO2,绷带下压力<40mmHg,对应于踝收缩压的灌注压>60mmHg。Junger也报道了类似的数据,其用非弹性多层压力绷带治疗中度PAOD,激光多普勒血流测定显示微循环得到显著改善[11]。

结合上述数据,作者团队分析了自己中心用压力治疗治疗中度PAOD混合溃疡患者的结果。回顾性分析了180例门诊患者(43名男性和137名女性,平均年龄74±11.5岁,年龄范围31-92岁),均患有顽固性下肢静脉溃疡(VLU),即6个月治疗后仍没有愈合迹象且溃疡面积较大(可达100cm2),就诊时间在2011年1月至2014年7月。在这一患者序列中,作者比较了混合性下肢溃疡(MLU)和单纯下肢静脉溃疡(pVLU)的临床结果。ABPI介于0.5和0.8之间被认为是中度PAOD。

小溃疡(面积小于15cm2)或疗程短于6个月,不能定义为顽固性VLU,因而被排除在外;此外,严重PAOD,即ABPI<0.5,应即行血运重建手术,也不予入组。

180例病人中,71例为MLU(中度PAOD),109例为pVLU。所有患者的局部伤口处理方法一样,即盐水或温和抗菌容液清创冲洗,泡沫敷料覆盖。当出现感染迹象时,使用Cadexomer粉,直到感染症状消失。除了相同的局部伤口处理,有向伤口区域回流的表浅静脉接受泡沫硬化剂治疗(3%十四烷基硫酸钠)。所有患者使用非弹性(短展绷带)压力治疗(CT)。对于pVLU患者,CT使用高压力(>60mmHg),而MLU则接受降低压力的CT,即压力≤40mmHg。没有患者接受动脉血运重建手术。所有患者随访至溃疡完全愈合,并对愈合率进行了统计。

MLU组和pVLU组患者情况具可比性,包括性别、年龄、静脉病理生理、溃疡面积、病程、伤口床条件和复发率等。25名患者在随访中脱失,从最终分析中剔除,对剩余155例患者进行了分析,包括93例pVLU(85.4%)和62例MLU(87.4%)。

pVLU组最长完全愈合时间为48周,而MLU组为52周(p=0.009)。pVLU组的中位数愈合时间(23周)显著短于MLU组(25.5周)[p=0.03]。 

多元线性回归分析显示下列因素对愈合时间有影响:深静脉疾病(p<0.001)、溃疡面积(p<0.001)、动脉疾病(p=0.002)和溃疡持续时间(p<0.01)。

溃疡相关疼痛能很快消失。疼痛症状消除在VLU病人平均需要4周时间,而MLU则需要8周。压力治疗相关疼痛或不适非常轻微,并随着患者适应压力治疗而消失。

作者介绍:

Giovanni Mosti

Angiology Department, Barbantini Clinic, Lucca, Italy

Vein and Lymphatics 2016; volume 5:5986

内容转载自@慢伤前沿公众号!

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