伤口感染学会（Wound Infection Institute, WII）最早由来自全球多个国家的伤口管理或伤口感染相关专家于2008年在多伦多成立，后来由于WII游戏的推出而在2009年“被迫”改名为国际伤口感染学会（InternationalWound Infection Institute, IWII）。学会科学家和医疗专家共同致力于推进和改善与伤口感染预防和控制相关的临床实践。学会在2008年发表了第一版“伤口感染相关临床实践共识”，随着实践和知识的不断更新，2014年学会决定进行指南的更新，并于2015年在伦敦正式启动再编工作，最终于2016年11月发表了新版的“伤口感染相关临床实践共识”。
共识编写过程中，专家组进行了大量的文献检索和审查，汇总了与伤口感染管理相关的最新证据。对于证据不充分或缺失的领域和话题，采用Delphi流程以获得专家共识。治疗方法适宜性（Appropriateness）的评价采用了著名的RAND/UCLA适宜性评价方法［1］。
以下是第二版共识的主要更新内容：
1. 定义：对一些定义进行了更新，例如
急性伤口：急性伤口是由突发原因造成，有意或无意，伤口可在预期时间内正常愈合。
慢性伤口：由于内在和外部因素对个体和伤口的影响，伤口愈合缓慢、延迟、中断或停滞。在全面评估排除或纠正了潜在病因如缺血后，慢性伤口（难愈性伤口）可能提示生物膜感染的存在。
关于伤口分类中的时限问题，虽经过了广泛讨论，但仍未达成共识。最后决定将时限从慢性伤口定义中去除，这也反映了人们对于伤口愈合机制的更新认识，对于无法愈合的非癌性可愈合伤口，无论时间长短，都应归为慢性伤口。
生物膜（Biofilm）：一种结构化的微生物群落，具有基因多样性和可变的基因表达，其表现出来的行为和防御能力可造成独特的感染（慢性感染）。生物膜对于抗生素和杀菌剂具有极强的抵抗能力，且宿主免疫系统也无法将其杀死。
2. 伤口感染演进过程
众所周知仅有细菌的存在并不足以导致伤口的不良事件，因此更新的伤口感染演进模型反应了微生物而不仅仅是细菌与伤口感染的关联。微生物毒性以及数量对于伤口感染发展的重要性也得到了体现［2-7］。伤口感染演进的阶段性反映了微生物数量和毒性的逐渐增加，以及宿主的不同反应。伤口感染的演进模型作为一种概念框架，帮助我们更好地理解微生物对伤口的影响（图1）［3］。
图1: 伤口感染演进过程模型
IWII共识中的伤口感染演进模型可能会引起争论，因为其把“严重定植”去掉了。专家一致认为先前对于严重定植的定义和理解不佳，而“局部感染”和隐蔽迹象和症状可被经验丰富的临床医生识别［2-3］，详见表1。
表1: 伤口感染进展不同阶段的表现与症状
3. 生物膜
尽管实验室研究是我们的理解有了极大进步，但我们在临床实践中对生物膜的理解并不完整。将生物膜引入伤口感染演进模型即是对人类对生物膜作用不断加深的理解和接受的认可［17-18］。
通过可见指标来识别生物膜对于临床医生是一个重要的概念，因为其可以帮助我们早期识别和治疗［19-20］。尽管在理论上可行，但我们并没有决定性的证据。IWII专家认为下列因素可以作为判断生物膜存在的潜在临床指针：
- 适宜抗生素治疗的失败；
- 适宜抗菌治疗反应不佳；
- 抗生素治疗停止后延迟愈合重新出现；
- 尽管有良好的伤口管理和个体支持，伤口仍然不愈合；
- 渗液／湿度增加；
- 低水平的慢性炎症；
- 轻度红斑；
- 肉芽生长不良或脆的（Friable）过度增生肉芽；
- 感染的继发表现
4. 伤口感染的诊断
医务人员应熟知表1所列的伤口感染的表现和症状（Signs&Symptoms,S&S）。专家组认为局部感染既包括显性/经典S&S，也包括不易发现的隐蔽/继发S&S。早期发现和治疗伤口感染可以挽救肢体和生命。不幸的是，用以确认致病微生物及其毒性的诊断检查方法有限，很多情况下心有余而力不足［21］。此外，标本采集和解释的不足也会降低诊断的准确性。更头痛的是生物膜只有在先进的显微镜下才能识别。
新版共识对于取培养时机、方法和新的诊断技术均给出了建议。
5. 伤口感染患者的整体管理
长久以来人们懂得个体因素、伤口本身和环境因素都与伤口感染的发生相关。因此对伤口感染的诊断和治疗须采用综合、整体方法。以患者为中心的伤口感染管理有三个主要的原则，如下：
- 改善患者免疫
- 降低伤口中微生物的数量和／或毒性
- 优化伤口愈合环境
伤口感染的预防有赖于医务人员、患者和照护人员的良好的感染防控实践。新版共识中真对多方面均给出了指导，包括伤口感染的局部治疗、伤口清洗等。
6. 局部抗微生物治疗
这一部分探讨了抗微生物治疗相关术语，及目前伤口感染管理的临床实践。对于局部抗生素使用（风险和收益）进行了讨论。如前所述，细菌并不是伤口中唯一的微生物，因此本部分也涵盖了局部抗真菌治疗。
7. 伤口床准备
自21世纪早期以来，对于开放性伤口的伤口床准备，人们普遍接受和采用TIME原则（Tissue, Infection/Inflammation, Moisture balance, Edge of wound）［12, 22］。2008年，Wolcott又提出了以生物膜为基础的伤口治疗（Biofilm-based wound care, BBWC），其强调了清创、治疗性伤口清洗和局部抗菌治疗，以便防止生物膜形成，或破坏和去除已经形成的生物膜［23］。
研究已经证实清创为生物膜管理提供了“窗口”机会，可以加强其对局部和全身治疗策略的易感性［24］。新版共识对各种清创方法及其对防止和治疗生物膜的效果有详细介绍。
对感染伤口的清洗建议在每次换药时均进行，以减少伤口生物负荷，改善愈合环境。虽然耗费时间，但鉴于其重要性，必须予以重视。
表面活性剂可以促进失活组织的分离和破坏，这是我们对表面活性剂的更新认识，因此共识建议在高风险或感染伤口的清洗时使用表面活性剂［12］。
8. 抗生素治疗
抗生素的使用须与TIME或BBWC结合，因为生物膜自身特有的毒性和防御机制［12, 25, 26］。不恰当的抗生素处方和使用方法导致的耐药已经成为了一个国际问题［37］。多管齐下，包括良好的伤口床准备、精心选择的敷料、有效的伤口清洗和清创、加上全身支持和治疗才能保证好的治疗效果。
9. 未来的发展趋势
由于对有效的诊断和治疗策略的巨大需求，新的概念和知识发展不断涌现。床旁诊断是一个潜力领域，其发展可以提高诊断和治疗的效率。探索和发现破坏以及防止生物膜形成的最佳策略是焦点，早期判断指针亦是人们关注的。
结语
医务人员和管理人员都必须不遗余力地优化伤口管理方法，改善治疗效果。伤口换药并不仅仅是一项常规工作，而是评估、诊断和制定与优化治疗方案过程的关键步骤。伤口治疗团队与患者的共同目标是防止伤口感染的发生和优化治疗效果。相信新版的伤口感染临床实践专家共识会帮助伤口管理团队达成上述目标。
本文刊登于IWII官网，作者为Swanson Terry, Haesler Emily, Angel Donna, Sussman Geoff等。想要了解更多细节的老师们，可以去阅读完整版的专家共识。
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