伤口管理中的无菌观念和操作具有重要的实际意义，然而囿于临床环境和条件所限，不同地域和机构以及个人间的实践差异巨大，本文所探讨的很多话题是大家临床实践中日日所见和所行，阅读本文不仅可以给自己常规进行的操作找到证据支持，也可能为一些自己一直存有困惑，想要解决的问题寻找答案，亦或是可以给大家提供一些研究的方向。本文是Emily Haesler等人发表在近期的澳洲伤口协会杂志Wound Practice and Research上的一篇系统性综述，图片源自网络。以下为正文。
关于伤口管理中的无菌操作
关于无菌技术在伤口管理中的应用，过去几十年中一直存在广泛的争论。临床医护人员常常对各种技术在临床实践中的应用方法表示困惑，尤其是在临床实践中严格保证无菌操作本身是一件很困难的事，例如在社区环境中进行伤口管理时。伤口清洗、使用已经开封但未使用的敷料和伤口管理器械和设备的存储等是临床医护人员经常提出问题，需要指导的方面。作者通过对现有文献的系统检索和回顾，希望给临床实践总结一些建议。
伤口感染给患者和医疗系统均带来巨大影响。由于伤口种类和病因的多样性、以及诊断方法的差异，精确估计伤口感染的发生率很困难。多达60%的慢性伤口存在感染，具有可证实的表面细菌或生物膜［1,2］。手术伤口感染因手术部位的不同而有巨大差异［3］；然而，最近的研究估计10-12%的术后伤口会发生临床感染［4］。撕裂伤的感染发生率大约在5%［5］，而所有急性伤口出现生物膜的比例约6%［2］。
鉴于细菌耐药性的显著增加，机构获得性伤口感染正引起广泛关注。感控流程和措施是防止感染扩散的一线策略［6］。鉴于伤口感染的影响和感控措施在减少其发生率方面的显著意义，医护人员须了解在伤口管理中遵循感控流程的重要性。历史上，有关伤口管理中无菌理论不断变化［7-9］。然而调查显示医务人员对于如何执行无菌操作技术和其它感控原则存在困惑［10,11］。
在澳大利亚，医源性感染标准的引入［12］和国家感控政策的发表［13］使得伤口管理流程和操作需要更新。为了应对新形势，澳洲伤口协会组织专家组进行临床指南的编写。而为了协助指南的制定，进行了系统性回顾研究。
本研究的目的是寻找当前关于伤口管理中无菌技术和感染控制相关的证据。特定的问题包括伤口诊疗操作中的清洁考虑、伤口清洗、伤口管理中的环境考虑、敷料使用和存储中的无菌操作等。
本回顾研究采用了Joanna Briggs Institute (JBI)发表的方法［14,15］。检索了至2015年10月前的所有英文文献，由两名独立的审稿人进行严格评估，最终有57篇文献入选，其中14篇为定量研究，6篇为系统综述，3篇为定性研究，34篇为非研究文章。
以下为本研究结果的总结：
一、文献中的定量研究结果
定量研究包括了6篇低或中等质量的随机对照研究（RCTs）［18,21, 23, 25, 26, 29］，还包括其它一些观察研究和队列研究。
伤口清洗溶液和技术
多项研究比较了无菌液体（如无菌生理盐水）和可饮用自来水用于多种伤口冲洗时伤口感染发生率，结果大多没有发现显著差异。尽管人们注意到实践中存在一些干扰因素，例如液体温度等，但在对这些因素进行控制后，结果仍然没有变化，证据［31,33-38］显示使用自来水清洗伤口并没有增加伤口感染的发生。
因为可饮用自来水的成本比生理盐水低，取用也方便，国外实践中常使用自来水冲洗伤口，但为了解决大家对于自来水是否增加感染发生的疑虑，国外同行进行了大量相关研究。鉴于国内和国外的自来水清洁和消毒技术不同，国内同行亦可以考虑进行类似的研究。
伤口敷料的重复使用
一项中等质量观察研究调查了开封水凝胶敷料的污染率。医务人员洗手，戴清洁手套后再打开产品，使用时不直接接触患者。28天后，60份随机抽取的产品样本中有一份出现了阳性细菌培养结果。但其样本收集和储存技术未必反应临床实践［17］。另一项极低质量观察研究报道了患者家中存储的已开口敷料和重复使用器材的污染率。第一次使用14天后，75%的样本发生了污染［30］。还有一项低质量观察研究调查了医院环境下储存的随机选择的多次使用的生理盐水液体的污染率，发现大约一半的样本被污染［20］。
这一问题与国内伤口管理实践的相关性较大，建议国内同行也可以进行类似的观察研究，以便指导和改善临床实践。
伤口敷料的使用
在一项低质量的随机对照研究（RCT）中，对比了术后伤口用敷料覆盖（n=216）或不覆盖（n=235）。7天后对感染临床表现进行评估，两组之间的感染率没有显著差异，暴露组1.7%vs. 敷料组1.4%［25］。另一项低质量队列研究比较了无菌（n=1070）和清洁（n=963）敷料在外科手术伤口中的使用，结果两组间术后伤口感染率无显著差异［24］。
无菌技术教育和行为
一项极低质量研究调查了一项针对医学生的教育项目。课程依据与洗手和敷料操作有关的原则设计。课程结束10周后，学生测评通过率显著下降（p<0.001），表明教育对于实践的影响不持久。身教（Rolemodelling）不佳和资源匮乏被认为是结果不佳的主要原因［22］。另一项极低质量观察研究报道了社区医疗环境中护士的临床实践。调查采用了直接观察和采访。结果发现大约40%的护士在操作前不洗手［28］。
二、文献中的定性研究结果
从所有定性研究和非研究文章中提取了386个发现。使用JBI分级［15］，60个发现为无可争辩（Unequivocal），218个为可信（Credible），20个为缺乏支持（Unsupported）。
目前的证据基础
- 关于伤口清洁和无菌技术的研究不足，目前已有证据向实践的转化也较差。术语和临床指南的不一致和不连贯，以及理论解释的不断变化对临床依从性有负面影响［7-9］。真对无菌技术需要更多的研究，以及针对不同临床环境和条件的应用指导［38,44,48］。
洗手
- 液体酒精搓手、抗菌洗手液或肥皂和水可以用于洗手。当手部有肉眼污物，使用肥皂和水。
文献共提到三种洗手方法：酒精基洗手液、抗菌洗手溶液和肥皂／去污剂。酒精洗手液具广谱活性，使用方便快捷，无需用水。但有些人担心其对手部的刺激和干燥作用。当手部有肉眼污物时，有人不建议使用酒精产品，而推荐使用抗菌洗手液加水。
- 在接触患者的前／后均应洗手，不管是否戴手套，用力搓手至少15-30秒。
接触患者前后，或接触体液后，均应洗手以防止交叉污染［7,40,55,56,64］。使用手套并不能免去洗手的需要，因为摘手套时可能也会污染手部。洗手过程应该充分和具有一定“强度”，使用肥皂加水或酒精洗手液洗到整个手表面。大部分文章建议洗手应至少15秒，也有建议须30秒。
手套和个人防护器械
- 手套是防止污染和交叉感染所必须的；然而，其并不能替代常规洗手。
文献指出手套的主要目的是防止患者和医务人员相互间的污染，或同一患者不同部位的交叉感染［40,44,51,55,59］。当存在与体液或不完整皮肤接触风险时、更换使用敷料时、和侵入性操作时，建议使用手套。手套的使用并不排除洗手的需要。操作之后须立即脱掉手套。
- 手套的选择应参考操作需要、污染风险、乳胶过敏与否和成本。
- 外科无菌非接触技术、手术和侵入性无菌操作须使用无菌手套；非无菌操作和标准无菌非接触技术须使用清洁手套。
是否需要接触敏感部位、是否对乳胶过敏以及成本均会影响手套的选择。日常实践中无菌手套成本是影响选择的重要因素。一般普遍认为无菌操作须使用无菌手套，而无菌操作指侵入性操作、外科手术、无菌技术、无菌非接触技术、无菌药物输送。而在换药、清洁操作和不需要直接接触关键部位的操作等使用清洁、非无菌手套即可［61］。
- 穿戴适当的个人防护器械可以帮助减少由于暴露于体液（如血液飞溅）或空气传播污染等造成的交叉感染风险［57,64］。
伤口管理环境
- 须采取措施减少家中或医院环境中空气传播和其它感染风险［51,61,64］，确保在清洁环境中开展伤口诊疗。
地毯、软家具和宠物相关的风险均有报道。采取的策略和措施包括向主管医生报告家中的感染风险、良好的通风和水供应、关窗以减少空气传播的感染源、减少走动、关闭风扇、缩短伤口暴露时间、以及合理处理废物等［64］。
- 伤口管理区域可以设在环境污染风险小的清洁环境。一旦设立，应避免外部污染物体的侵入。
有研究报道了在清洁表面建立无菌操作区域的重要性［8,57,64］，建立无菌区域的措施包括使用洁净的敷料车、或用广谱消毒剂清洁硬表面。实践中可以设立严格的无菌区，即只允许无菌器材进入，例如做侵入性手术时，或一般无菌区，仅有关键部位被保护，如简单伤口管理操作时。
清洗液和技术
- 理想的伤口清洗液应该能充分清洁伤口，不损伤或刺激细胞，且效期要长。伤口清洗剂须在预防感染的同时不引起损伤，其毒性和刺激性是选择是须考虑的［42,63］。选择长效期产品可以避免用到过期产品。去除有机物质和减少生物负荷的能力是其它须考虑的因素。
- 须由多学科团队评估伤口床是否需要清洁，以及使用何种方法。并非所有的伤口床都需要清洁，如果没有肉眼可见的污染物或感染迹象，不对伤口床进行干预也可以愈合［39,58］。伤口管理团队应共同为患者制定个性化策略。
- 生理盐水、可饮用自来水、无菌水和低浓度抗菌液都是安全和有效的伤口清洗液。抗菌剂不是伤口清洗的好的选择。
无菌盐水是等渗溶液，对组织修复过程没有影响［42,46］；因而成为医院环境下最常用的选择，或对脆弱伤口。自来水、无菌水和生理盐水均被认为安全，但都不能减少生物负荷［42,46,56,57,67］。抗菌溶液虽可以减少生物负荷，但浓度应该慎重选择，避免潜在的细胞毒性［63,67］。不使用皮肤清洗剂和抗菌剂清洗伤口［39,42,58,63］。细胞毒性、潜在的致癌性、与伤口的有效接触时间和耐药菌等是很多研究提到的担忧［39］。
- 使用室温的清洗液，低压冲洗伤口床。
使用注射器或连接水龙头的软管低压冲洗伤口床（4-15磅/平方英尺），以促进碎屑清除而不破坏肉芽组织。使用室温的液体是为了避免伤口床血管收缩影响组织愈合能力［9,45,46,54,62,66］。患者间的交叉感染、或其它部位的污染是过程中需要考虑的。冲洗中控制水流的方向是避免交叉感染的策略之一。
- 高质量的自来水是清洗脏的伤口、慢性伤口和闭合伤口的高性价比方法。
很多文献探讨了自来水的优势和坏处［39,42,46,54,56,58,62,66］。对于缝合伤口、会阴部和骶尾部伤口、开放创伤、慢性伤口等可以用水进行清洗。但水的质量很重要。有文献建议使用流动的自来水冲洗伤口至少30秒或在桶中浸泡。较高的持续压力、大量、患者满意度、以及节省时间是使用水的优势。无需使用额外的器材也使得水更加经济。然而，水可能会因为增加渗透压而引起疼痛。
- 采取预防措施减少水源的潜在污染风险。
水的一个缺点是自来水有潜在的污染风险［9,41］。有研究人员提出院内自来水有存在治病微生物或生物膜的风险。这一风险对于免疫抑制的病人会更高。然而，可以采取一些预防措施，如使用滤器、使用前先让水流动数分钟、使用前先评估水的储存和输送等。
伤口管理技术和器械的选择
- 选择无菌/外科无菌非接触技术（Aceptic Non-Touch Technique, ANTT）或清洁/标准ANTT由患者风险水平决定，而患者健康状况、环境、伤口相关因素和伤口管理操作类型等决定了风险水平。
研究发现医疗环境、器械的存储都会影响维持无菌环境的能力［7,37,44,57,60,61,68］。操作的复杂性是另一个影响因素，例如大范围清创、伤口填塞、和需要接触关键部位被认为更具侵入性，需要采取更多预防措施。患者相关因素，如免疫状况，也会影响伤口管理操作的感染风险。伤口的病程、深度和位置亦是技术选择时要考虑的因素。严格的无菌操作对于慢性伤口来说是不适宜的［50,56,57,68］。
- 低风险患者上进行的简单的伤口管理操作可以使用非无菌、但清洁的器械、液体和手套。更加复杂的操作或高风险患者上进行的操作则需要外科ANTT，使用无菌手套、液体和器械。
清洁/标准ANTT适用于常规的敷料更换和简单操作（短于20分钟）。这个技术可以在清洁环境下进行，适用非无菌手套和清洁器械及冲洗液体，例如自来水［37,61,68］。外科ANTT要求使用无菌手套和无菌器械及无菌冲洗液，在严格的无菌环境下进行［37,56,56,61,68］。这项技术适用于高感染风险患者、需要外科清创的患者、负责和侵入性操作、时间较长的操作（>20min）。
- 伤口管理器械应该一次性使用或用酒精消毒。清洗液和敷料尽量选用小包装，以减少浪费和污染风险。
确保所用产品经过了适当的灭菌、消毒或除污染过程很重要。可使用酒精制剂或擦巾对可重复使用的器械设备进行消毒。产品的浪费是大家关心的问题，尤其是敷料。选择小包装有助于减少浪费和重复使用相关的污染风险。
- 采用外科ANTT时，伤口操作区域应该没有非无菌物品，包括器械、冲洗液和接触了非无菌物体的戴了手套的手。
管理感染患者
- 对于有已知感染的病人，应采取额外的感染控制预防措施。
真对有已知感染（如MRSA）的患者，须采取如彻底消毒表面、使用塑料铺巾、一次性器械等措施［49］。重复使用的器械设备应用后立即清洁消毒。废弃物使用双层袋子或许可以减少交叉感染。勤洗手和使用个人防护器械等。
产品存储
- 伤口管理产品应该储存在干燥、清洁的环境中，以减少污染的风险［56,64］。冲洗液应标注开瓶日期，当发现肉眼污染时应立即弃用［45］，或根据机构指南。
组织架构支持
- 人员教育和培训，包括技能联系、模拟训练、理论知识更新和不同临床情况下的操作规范等，对于保证无菌操作和感染控制的最佳实践是必须的。
教育的重要性被很多研究强调［8,11,38,39,44,49-51,57,59,64］。有些医务人员长期养成了具有仪式感的操作习惯，可能并不完全了解理论概念。研究显示社区护士在经历了挫折后形成的听天由命的态度会影响她们伤口管理的方式。可通过定期的教育和培训（如模拟训练、视觉反馈、手把手训练和课堂教学）来不断强化知识和技能。
- 无菌操作和感染控制流程的最佳实践可以通过制定机构政策和指南、定期风险监察、年度审核、强化员工和患者的参与、以及提供可接受的手部清洁产品来实现。
定期的风险鉴察可以创造一种医务人员主动发现风险的文化［7,50,59,64］，而根本原因分析可以提升质量［64］。鼓励员工和患者参与，如树立伤口冠军以宣扬最佳实践、授权患者询问医务人员的手部清洁和保证足够的人力，可以促进最佳实践的形成。有人建议将年度洗手审核包含在质量改善计划中［8,38,40, 55,59］。当地政策和操作规范的重要性也被强调，尤其对于一些缺乏证据支持而无法给出统一建议的项目［48］。最后，医院提供可被医务人员接受的产品也可以促进大家养成良好习惯，例如高质量、低致敏的洗手液［40,55］。
三、小结
本回顾研究中定量研究和定性研究的发现间具有一致性。使用可饮用自来水进行伤口冲洗受的关注程度最高，各种研究的发现均认为使用高质量、室温自来水冲洗各种伤口，不会增加感染风险。这些证据在选择合适的和性价比高的伤口管理技术时应予以考虑。
对于其它关注话题的证据则有限。关于如何管理和使用已开包装敷料没有有力证据。只有一篇中等质量研究［17］认为如果严格控制储存和使用条件，重复使用水凝胶敷料或许是安全的。有研究指出开包装敷料的污染是社区医疗中的一个问题，建议使用小包装来减少浪费和风险。对于无菌操作技术的证据也非常有限。因此，关于这些话题，需要高质量设计的研究进一步探讨。
已有文献中缺乏关于伤口管理中环境因素的证据。很多研究均认为伤口管理操作应在清洁环境中进行，很多指南重点放在如何防止空气传播污染上。家庭环境中如何维持无菌也有研究报道，但证据质量不高。
总之，通过本研究我们发现关于临床实践中无菌伤口管理实践缺乏高质量证据。需要进一步研究来建立如何防止感染的指南和建议。
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