下肢静脉溃疡患者管理：挑战与最佳实践
概要
2014年，欧洲伤口管理学会（EWMA）决定将下肢溃疡管理作为主要研究领域，主要原因是在欧洲及世界其它地区，下肢静脉溃疡的评估和管理仍然存在显著的挑战和差异。努力的结果是在2016年4月发表了专家共识文件：下肢静脉溃疡患者管理：挑战与实践。本文将对该共识文件的概要进行介绍。
背景介绍及出版共识文件的目的
大量研究表明下肢静脉溃疡（VLUs）的患病率在上升，这与人口老龄化有密切关系。由于研究方法和报告精确性的差异，准确的全球VLU患病率很难估计［1］。静脉溃疡是最常见的腿部溃疡，给人类健康带来巨大影响，影响大约1%的人口，西方国家80岁以上人口受影响的比例更高达3%［2］。此外，由于人类寿命的延长和慢性疾病的增多，VLU的全球患病率预计会显著上升。
尽管已经有大量的VLU患者管理的指南，且不断更新，但临床实践中VLU治疗及其质量仍然存在很大差异。采用的证据差异也很大，且有时指南的建议会相互矛盾，造成了困扰和执行的困难［3］。医疗机构组织结构、管理方式和职责分配等在不同国家也存在差异，常会引起困扰和执行的困难。这些因素使得指南的执行过程变得复杂，这对于很多疾病来说都是一种挑战［4］。
EWMA和澳大利亚伤口协会共同编写了共识文件，目的是为了强调VLU指南执行相关的一些障碍和辅助因素，以及提供临床实践指导，以期克服障碍和填补大部分已有指南所没有涉及到的“空白”。
方法
文件的编写过程包括：
- 分析研究了自2010年以来发表的8个临床实践指南，见表1。
- 研究了关于指南执行以及VLU评估、诊断和治疗的不同方面的背景文献。
- 专家工作委员会的观点。
指南的临床依从性 － 障碍和辅助因素
关于如何克服指南执行障碍的方法的研究很多，但大都在伤口诊疗以外的领域。大量的证据表明行为改变是可能的，但改变通常需要针对不同水平的系统性方法（医生、团队协作、医院、和卫生系统环境），且需要针对特定的环境和目标群体进行设定。改变计划应该以证据特点或指南本身和改变的障碍和辅助因素为依据［12，13］。
共识文件的一部分专门描述了与不同人员相关的指南执行障碍和辅助因素：卫生系统或机构、医疗专业人员和患者。所列的障碍和辅助因素包括与临床实践指南（CPG）执行相关的和与下肢溃疡管理指南特定相关的。
目前关于下肢溃疡管理的最佳实践－临床实践建议
共识文件的核心是如何提供高质量服务，主要是“良好的患者体验”（Good patient journey）。这一部分分为5个章节，介绍患者体验的关键因素：
- 评估和鉴别诊断；
- 治疗实施：压力治疗、敷料和侵入性治疗；
- 结果监视；
- 转诊体系；
- 二级预防。
每个章节均会给出一组关键的临床实践建议，参考了循证VLU指南和专家委员会意见（见表1）。本概述包括了共识文件所提供的临床实践建议。
评估和鉴别诊断
临床实践建议：
建议A：所有下肢溃疡患者必须接受系统性评估。
评价：评估须包括内外科病史；血管评估；实验室检查；下肢溃疡历史和症状；疼痛；活动性和功能；社会心理状态；生活质量；下肢和溃疡的检查。须拟定系统性的临床评估和治疗计划，并详细记录。开始治疗前的基础评估应包括对溃疡和下肢的评估，及通过ABPI检查排除动脉疾病问题。
建议B：患者评估须由具备相应知识和技能的专业人员完成。
建议C：系统性评估后，应该使用公认的分类系统（如CEAP分类）对静脉疾病进行分级和分类。
建议D：如果溃疡没有按照预期愈合或患者临床或社会状态变化，须进行再评估。
评价：3个月后应进行进一步评估以排除其它潜在疾病，如果有其它顾虑则应提前。对于患有难愈性或非典型下肢溃疡的病人，应转诊给下肢溃疡管理专业人员，接受进一步评估，包括考虑活检。
建议E：除非有感染迹象存在，不需要常规进行细菌培养［1，6，14］。
治疗实施
压力治疗
临床实践建议：
建议A：下肢静脉溃疡患者应接受压力治疗以促进溃疡愈合［1，5-11］。
评价：大量的研究比较了应用压力治疗与不用压力治疗，证实VLUs在压力治疗下愈合更快。
建议B：对于下肢静脉溃疡患者，建议采用高压力治疗，以促进静脉溃疡愈合［1，6，8，9］。
评价：有证据表明高压力（> 40mmHg）在促进溃疡愈合方面比低压力（≤ 20mmHg）更有效［15，19-22］。压力治疗可采用多层系统，相比单层绷带可以提供更高的压力［23-25］。可调节压力器械或弹性套装在缺乏专业人员的情况下可作为有效的替代治疗工具［5，21，26］。
建议C：当其它压力治疗措施无法获得或不能使用时，推荐给下肢静脉溃疡患者使用间歇气压治疗（IPC）。如果可能，建议在标准压力治疗之外使用IPC［9，10，27］。
评价：对于不用压力治疗和使用IPC，有证据表明后者可能增加VLU的愈合率［28，29］。也有少量证据支持在标准压力治疗与IPC联合使用可以改善静脉溃疡的愈合［30］。
建议D：对于混合溃疡患者（同时存在静脉和动脉问题），建议对动脉疾病不太重的患者（ABPI > 0.5或绝对踝部压力> 60 mmHg）应用改良压力治疗［10］。这种情况下的治疗须有受过专业培训的医疗人员进行，且须对患者进行监视。有足够证据支持对于非严重动脉损害的患者可以采用压力治疗，但压力须降低［31-36］。中度动脉损害（ABPI > 0.5）情况下，改良的减压压力治疗不会阻碍动脉灌注［37，38］，且对溃疡愈合有利［39］。对于严重的肢体缺血，不应使用压力治疗［10，40］。
建议E：对于下肢静脉溃疡已经愈合的患者，建议采用压力治疗来降低溃疡复发的风险［10］。
评价：即使已有的临床研究有些许瑕疵，关于用压力袜进行压力治疗来预防溃疡复发的证据已经足够强。有些证据支持采用尽可能高的压力，认为压力的高低与溃疡复发预防的效果直接相关［41-43］。近期的一篇文章强调使用压力袜患者的依从性，这一点比压力本身似乎更重要［44］。
敷料在VLU管理中的作用
临床实践建议：
建议F：在减少VLUs愈合时间方面还没有哪款敷料具有特别优势［1］。VLUs治疗建议使用非粘连敷料［6］。这一点适用于大部分小的、不复杂的VLUs。敷料的选择要基于对溃疡分期评估、成本、敷料的选择和患者及HCP喜好［1，8，10］。
评价：如果静脉溃疡渗出较重，须选择吸收能力较大，同时能保护伤口周围皮肤而防止浸渍发生的敷料。
建议G：关于伤口周围皮肤的管理，医护人员可以考虑使用局部皮肤屏障保护膜来减少VLUs引起的红斑和浸渍。静脉性湿疹可以短期使用局部激素、含锌绷带、或其它皮肤制剂进行治疗［6，1］。
建议H：关于临床感染发生时伤口敷料的使用，须对患者及其溃疡进行系统评估以判定感染的严重性和制定合理的治疗方案。当VLU显示出感染迹象时，可以使用抗菌治疗，如银离子、蜂蜜和卡地姆碘敷料［1，8-10］。
评价：局部抗菌剂不应在没有临床感染迹象的情况下作为常规使用［1，8－10］。
建议I：关于伤口敷料和成本节约，VLUs的标准治疗可以减少溃疡治疗的花费［1，8］。
评价：有足够的证据支持溃疡敷料在渗液管理、感染控制和成本节约方面是有效的［45-51］。
建议J：对于伤口床准备充分但愈合停滞或缓慢的溃疡伤口可能需要维护性清创［52］。
侵入性治疗
临床实践建议：
建议I：为了改善VLU和浅表静脉功能不全患者溃疡愈合，除了标准的压力治疗外，可以考虑外科手术（高位结扎或剥离）或其它新的消融技术［10，27］。
评价：传统外科手术相比新的消融技术有更多的证据，可能是因为新技术还没有被充分研究［53，54］。
建议J：为了防止VLU（愈合或未愈合）和浅表静脉功能不全患者溃疡的复发，标准压力治疗之外，建议针对功能不全静脉行外科手术［10-11，27］。
建议K：为了防止VLU（愈合或未愈合）和浅表静脉功能不全患者溃疡的复发，标准压力治疗之外，可以考虑消融技术［6，9，10，27］。
评价：当浅表静脉受累时，采用开放手术来预防溃疡复发是唯一被广泛研究和接受的治疗方法［54-56］。新的消融技术仍需要更多的研究结果予以支持［57-58］。
建议L：在有浅表静脉功能不全和异常穿通静脉、有或没有深静脉疾病的VLU患者，除标准压力治疗外，可以考虑采用针对浅表静脉和穿通静脉的外科手术或消融治疗［10，27］。
评价：对穿通静脉的每一项治疗都充满争议，原因是缺乏良好设计的随机对照研究和效果的不确定性：轴向返流的消除或功能不全的穿通支的闭合是否更有利于改善下肢溃疡的愈合［59-61］。
建议M：对于有愈合或活动性VLUs和孤立性病态穿通静脉的患者，为了改善溃疡愈合和防止复发，建议考虑针对穿通静脉的外科手术或消融治疗，以防标准压力治疗失败［10，27］。
建议N：为了闭合病态穿通静脉，建议优先选择不需要在受损皮肤区域切口的经皮技术，而不是开放性手术［10，27］。
评价：避免在受损皮肤区域实施切口非常重要，这正是为什么更应考虑微创技术的原因，如超声引导下的泡沫硬化治疗和SEPS［27］。
建议O：对于有腹股沟深静脉返流和活动性／愈合VLUs的患者，不建议将深静脉脉结扎（股静脉或腘静脉）作为常规治疗［10，27］。
评价：这是一种较老的外科手术，目前已经很少采用［62-63］。
建议P：对于有下腔静脉和／或髂静脉完全闭塞或严重狭窄的患者，为了改善溃疡愈合和防止复发，除了压力治疗外，建议行静脉血管成形术和支架植入［10，27］。
建议Q：没有证据显示哪种特定的清创方法在VLU治疗中更优越［8］。
评价：最常用的清创方法是外科、器械、自溶性、蛆虫、酶学和机械清创。外科清创较快，尽管需要全身或局部麻醉，而且可能会疼。
建议R：机械清创，例如超声、高压灌注或湿到干敷料，或许对减少失活组织、细菌负荷和炎症有效［1］。
转诊体系
临床实践建议：
建议A：下肢溃疡的治疗须由受过训练的专业人员或专科医务人员执行［1，6-8］。
建议B：专门的下肢溃疡门诊应作为社区医疗环境中的优选服务机构［6］。
建议C：在乡村地区，专业的医务人员可能比较匮乏，可以利用远程医疗为VLU患者的评估、诊断和治疗提供专业的协助［64］。
二级预防
建议A：下肢静脉溃疡愈合后，患者需要长期（终生）使用医疗级的压力袜（18-40 mmHg）来减少静脉疾病引起的长期影响［1，6］。
建议B：须由受过培训的医疗专业人员对压力的适宜性和强度进行评估［1，6］。
建议C：患者应该考虑每6-12个月更换压力袜，或遵照生产商的建议［1］。
建议D：日常皮肤护理计划可以改善腿部健康和减少VLU复发的风险［1，6］。
建议E：锻炼和活动对患者有积极作用，可以加强小腿肌肉泵作用［1，65］。渐进式阻力联系（Progressive resistance exercise）可以改善肌肉泵功能。
建议F：坐位时太高肢体和避免长时间站立有助于控制下肢水肿［1，6］。
建议G：VLU愈合后的6-12个月内，对患者进行持续跟踪和监视。
结果监视
共识文件强调了持续跟踪和评估VLU患者诊疗结果的需要。研究结果应该适用于一个或几个清晰定义的目标，包括：
- 准确描述干预措施带来的好处，和持续时间；
- 清晰描述研究的时间节点，尤其是诊疗所带来的效应的显效时间；
- 患者的描述［66］。
VLU临床试验的终点差异很大，同时又缺少与QoL相关的终点或患者相关的终点［67］。
结论
大量证据显示VLU患病率在不断上升，尤其是在老年人群中，可以预见这将会在未来增加患者和医疗系统的成本。现在我们迫切需要制定一个关于这些慢性伤口预防和治疗的国际共识，能给患者疾病预后带来积极影响。实践中需要不同专业背景的多学科团队共同努力来减少慢性伤口的发展和复发。
这份专家共识文件于2016年4月发表，适用于各种医疗环境和机构中参与VLU诊疗人员参考，也可作为政策制定的参考。
内容转载自@慢伤前沿公众号！
