（注：本文所写为国外经验，由于国内外条件差别，文中所提方法未必适用于国内，但适当参考对于提高诊疗质量应该是有帮助的）
对下肢溃疡清洁方法的思考
伤口清洁（Wound cleansing）是伤口床准备的一个必需环节，通过去除组织碎屑、减少细菌负荷和抑制生物膜活动，可以达到优化伤口环境的目的。临床医师可以选择的伤口清洗液有很多种，而选择时需要考虑的一个重要因素是其具有的抗菌能力，但又不能损害对伤口愈合有重要作用的人体细胞。
慢性伤口如下肢溃疡的清洁是患者治疗计划的重要组成部分。下肢溃疡伤口常被碎屑覆盖，例如渗液、敷料残留物、润肤乳或保湿霜等的残留等。周围皮肤也常常干燥，覆以硬痂。伤口清洗可以帮我们清楚地观察伤口床，进行伤口的评估；此外，还可以清洁周围皮肤和对周围皮肤进行仔细检查。
伤口清洗方法是一个热议的临床实践话题，长期以来人们围绕使用自来水或生理盐水进行伤口清洁的优劣进行探讨和研究。一些研究评估和比较了两种方法的有效性和潜在的感染风险，尤其是在急性伤口的应用，同时也对压疮进行了研究（Riyatand Quinton, 1997; Betts, 2003）。研究并未发现使用自来水增加感染风险，因此临床医师开始在社区医疗中将自来水用于慢性伤口的治疗。这一实践越来越多的被用于下肢溃疡患者的治疗，人们使用自来水浸泡和清洗肢体（BritishAssociation of Dermatologists, 2014; Harding et al, 2015）。
检索关于伤口清洗的文献，发现数量不多，说明此问题并不是人们研究的兴趣点，但是很多实践已经被广泛接受。Fernandez等在2013年所写的Cochrane综述具有一定的代表性，作者通过对11项临床研究分析得出结论：临床中常用水来清洗伤口以防止感染，使用的水包括自来水、蒸馏水、冷却的沸水或生理盐水。没有证据证明使用自来水清洗伤口会增加或减少感染；没有强证据表明清洗本身好于不清洗；作者认为如果自来水质量较高（饮用级），效果应该与无菌水或生理盐水相当，但需要更多的研究证明。
目前的实践
临床常用装有温（可饮用）水的桶对下肢溃疡进行清洗，效果颇佳。下肢静脉溃疡患者的治疗常需要长时间（数月）使用压力绷带，伤口会产生难闻的气味，并且渗液较多。如果在换药时不能彻底清洁伤口，会让患者感觉伤口很脏、不干净或有异味，这些常会导致或加重患者社会隔离的问题。下肢溃疡患者很难有机会进行沐浴以对下肢进行清洗，而且很多患者会被告知须保持伤口干燥。Lindsay将清洗患肢的过程描述为一个非侵入性的治疗，是整体治疗的一部分；此外，她表示用温水浸洗患肢可以让患者有正常感，改善心理状态。
浸洗患肢除了有补充水分（尤其是在水中加入润肤剂时）的好处外，伤口清洗可以软化残留的干燥坏死组织和渗液，使清创变得容易；还可以松解与伤口粘连的敷料。在水中去除敷料可以减少渗液和污染皮肤碎屑雾化传播，降低感染的风险。对患肢浸洗可以使伤口清洗变得轻柔，必要时还可以用纱布在水中小心擦拭伤口。Wolcott和Fletcher（2014）认为这种方法可以有效去除疏松附着物、改善伤口床视野和伤口愈合环境。
问题和挑战
用桶装（可饮用）水进行伤口清洗存在的问题包括：操作不便（Mannual handling）难题和交叉感染（Crossinfection）的风险（患者伤口与自身皮肤之间、不同患者之间）。
操作不便
在专门的伤口中心或下肢溃疡门诊有专门的推车（图1），可以安全和方便地搬运装满水的水桶。但在普通门诊、社区中心或患者家中缺乏必要的设备、人手和空间，使用不便，且容易溅洒，给其他人带来风险。
交叉感染
对于伤口清洁过程中感染风险的担心主要是基于不接触无菌技术（Aseptic non-touch technique，ANTT），与是否用水或生理盐水无关。Epic3指南（Loveday等，2014）指出：无菌技术应用于任何对人体自然防御屏障有破坏的操作，包括伤口治疗和外科切口。然而，这一指南主要针对住院治疗，对社区医疗相关性不大。Kingsley（2014）在LegClubs指南中指出：对于二期愈合伤口，可以对ANTT进行适当的调整，即使用清洁技术（Clean technique）。其包含了ANTT中所有减少病原微生物传播可能的必要元素。LegClub指南是基于标准的感染控制指南（National Institute of Clinical Excellence, 2012; RoayCollege of Nursing, 2012; NHS Wales, 2014），指南建议如果所用之桶用衬套保护且充分清洁，不会增加交叉感染的风险。此外，也没有证据显示用水桶清洗患肢会增加患者、医护人员或其他患者之间的交叉感染风险。因此，这一顾虑似乎没有必要。
如果没有浸洗的条件，另外的选择是使用清创布（Debridement cloths），是一种类似一次性湿巾的清创用擦巾，含有清洗液以软化坏死组织和碎屑，使用方便简洁，可以清洁伤口和周围皮肤，且可以为周围皮肤提供润肤效果。患者在家中也易于使用。
用清创布清创前
用清创布清创后
结语
无法对患肢和伤口充分清洁会对伤口愈合带来负面影响，会延迟愈合时间和增加感染和相关并发症的风险。清洗伤口和周围皮肤，确保皮肤干净、干燥和保湿应该是治疗的一部分。为了确保治疗的有效实施，须配备必要的设备和耗材。任何临床实践的改变都应基于证据，而不是单纯“担心”。
对于下肢溃疡清洁的方法，似乎没有清晰的证据表明哪种方法最佳，但目前所用的方法都有自身的缺点，例如感染的担心和操作的不便等。或许需要进一步的研究来改进。
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