感染伤口的管理给患者和卫生系统带来了很大的成本，用结构化的方法对患者进行评估和管理，以及正确使用抗菌剂，对确保安全、有效和以人为本的治疗来说至关重要。近年来市场出现了许多含银敷料，成为治疗感染伤口的利器，但其高昂的成本也给很多医疗机构和卫生系统带来了困扰。银敷料使用的最佳实践共识提出了“两周挑战”的概念（Two-week challenge），借以评估银敷料的有效性。本文针对如何合理使用银敷料、有效控制银敷料的花费、改善患者治疗效果进行了探讨。
随着人口老龄化，疾病负担加重，各国的卫生财政预算都显得捉襟见肘。因此，如何用有限的预算，提供安全、有效、高效和个性化的治疗，成为临床医护人员和医疗机构必须面对的挑战。具体的挑战包括人口老龄化带来的更多和更复杂的健康需求、市场上种类繁多的敷料和器械、和为患者提供及时的正确诊疗的责任。对于很多医护人员来说，最佳实践和有限的资源之间本身就存在矛盾（International Consensus, 2013）。伤口感染和合理使用抗菌剂就是一个饱受热议和争议的临床实践领域。
伤口感染可以引起疼痛、异味、食欲不振、不适和伤口恶化，对患者生活质量造成严重影响。此外，伤口的感染会极大增加治疗的成本。欧洲慢性／急性伤口的患病率约为3.7／1000人，大约79%在社区接受治疗。如果发生术后伤口感染（SSI），不仅住院时间会加倍，而且对SSI的治疗，包括抗生素的使用，花费可达814-6626英镑。因此，有效的预防、控制和管理感染符合患者和卫生系统的利益。证明花费的价值需要依靠数据来支持治疗的方法或路径不仅临床效果好，而且性价比高。
管理伤口的并发症，例如感染，是伤口治疗花费的主要来源。根据一项关于医疗相关感染和抗菌剂使用的调研的统计，18219名患者共接收25942个抗菌剂处方，据此估算全英抗菌药物和器械的使用率约为34.7%。对于临床医生来说，须能够准确评估伤口感染高危患者，并具备知识和技能来诊断感染和正确选择局部或全身抗菌治疗，以避免不必要的并发症。伤口敷料仅占整体治疗成本的很小部分，但是具有改善预后的潜能。敷料的选择是患者全面治疗的一部分，全面治疗包括基础疾病的治疗、伤口床的处理和消除患者顾虑等。
银敷料
近年来市场上出现了各种含银敷料，用以治疗伤口感染，而银敷料的花费已经成为很多医疗机构所关心的问题。对银敷料使用持反对意见的人们对于银敷料的效果和性价比、以及安全性表示怀疑。这些反对声音直接影响了银敷料在临床的接受度。而在英国伦敦人们通过制定合理的使用规范，确保银敷料的合理使用，不仅使患者受益，且医疗花费也得以控制。制定这些措施的起因是有数据显示银敷料的使用增加了医疗支出，且有些银敷料的使用不恰当或非必需。该使用规范的一些措施可参见表1。
市场上银敷料种类繁多，医疗机构对银敷料的选择应基于已有的产品评估、患者和临床医护人员的反馈、针对产品治疗伤口感染效果（开始至2周时）的临床证据（Gago et al, 2008）、以及相关的临床经济学研究（Leaper et al, 2010）等。有经验的伤口师对各家公司的银敷料的特性和适应症往往非常熟悉，可以根据患者情况选择和使用银敷料。例如对于窦道或潜行等需要填塞的伤口，可使用藻酸盐银或油纱银（德湿银）；对于渗出较多的表浅伤口可使用泡沫银或油纱银加二层吸收性敷料以减少成本。
确保使用规范有效执行的关键因素之一是医护人员具备知识和技能来准确诊断感染、区分局部和全身感染。英国医疗机构制定的感染诊疗路径成为了规范临床诊疗实践的有效工具。
治疗
治疗的目的是：
- 了解伤口的基础病因；
- 查明引起感染的微生物；
- 清除已经侵入组织的微生物；
- 清除坏死组织；
- 加强患者免疫系统能力。
表2: 急性和慢性伤口感染的表现和症状
（对患者和伤口应进行详细的检查和评估，对比下表的临床表现和症状判断是否存在感染）
图1: 感染管理路径
英国东伦敦医疗机构执行使用规范后，银敷料的花费在2011年从15万英镑降低至7万英镑，减少了50%，覆盖人口30万（图2）。然而，2011年底后银敷料花费由开始增加，2012年的花费为8万英镑。为了搞清楚花费增加的原因和伤口的种类，研究人员进行了调研。根据EWMA在2005年的报道，大约50%的慢性伤口都存在感染；此外，研究显示生物膜在慢性伤口的发展过程中起了重要作用，60%的慢性伤口活检样本中存在生物膜（James et al, 2008）。调研的目的之一是研究感染伤口比例和感染与抗菌敷料使用之间的关系。
图2: 银敷料花费趋势
伤口诊疗调研
调研的目的是了解伤口种类和伤口管理实践，尤其是与伤口感染治疗和抗菌敷料使用相关的情况。所有参与伤口治疗的社区护士都完成了问卷调查，为期一周。共收录270个伤口。大部分伤口在家中（48%）或伤口门诊（41%）接受治疗，由注册护士完成（90%）。最常见的伤口种类是下肢溃疡（36%）、术后伤口（23%）和压疮（16%）。
超过50%的伤口病程超过3个月，20%的伤口病程超过12个月。以往报道认为慢性伤口的长病程增加了伤口感染的风险，且会影响银敷料的使用（Wounds UK, 2013）。而此次调研显示71.5%的伤口并没有感染证据，仅有8.1%（n=20）的伤口有超过一种感染临床表现（图3）。
图3: 伤口感染表现数量
调研比较了抗菌敷料的使用和感染伤口数量，结果显示有20个伤口被诊断为感染伤口（7.4%），而25个伤口治疗使用了银敷料（9.2%）。这一结果显示银敷料的使用和伤口的感染之间有较好的相关性。基于使用规范中的2周挑战，调研对银敷料的使用时长也进行了调查。分析显示大部分银敷料的使用均遵守了规范，未超过2周。调研结果也显示诊疗措施合理，确保了治疗效果，75%的患者伤口得以改善（图4）。
图4: 4周治疗过程中伤口治疗进展
除了调研结果，英国社区医疗机构还使用患者故事和案例来证明治疗效果和患者体验。报告患者体验在英国医疗系统中变得越来越重要。患者需要接受循证医学为基础的照护，诊疗的实施方式直接影响患者体验。对于伤口患者来说，好的结果包括消除感染和促进快速愈合，并且在治疗过程中尊严得以维护，感受到尊重。
结语
伤口感染对于患者生活质量和健康经济有显著影响。医护人员有责任确保诊疗的安全、有效和以患者为中心。使用银敷料等抗菌剂时，应制定清晰的治疗目标和合理使用规范，使用时间不能过长。银敷料的使用应基于准确和细致的初期患者评估，并在治疗过程中对效果进行再评估。对其使用应有监控措施，并应通过数据统计和案例总结等方式证明银敷料的效果。
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