随着人口老龄化，世界各国的医疗卫生都面临巨大挑战，包括不断增长的医疗费用和有限的卫生资源、医疗水平的地域差异、医疗质量管理和评价的难度、医疗手段多样化带来的决策困难等，面对众多选择和大量信息，如何做出最佳治疗决定，是医护人员和患者共同面对的挑战。由于伤口患者常涉及多种伴发疾病，病人个体化差异大，加之各种伤口治疗手段缺乏询证医学证据的支持，不同学科在面对相同伤口病例时常会遵循不同的诊疗路径，给评价治疗的有效性带来了很大的难度。此外，由于随机对照临床研究设计的严格要求，常常使得很多现实的典型伤口患者无法入选，使得借助临床研究评价伤口治疗结果变得不太现实。随着伤口患者的快速增加，给各国医疗卫生资源带来巨大压力，急需了解目前伤口治疗方法的效果和性价比，帮助医护人员作出治疗决策。美国伤口注册机构（US Wound Registry）是一个独立的非盈利组织，旨在通过收集慢性患者病历信息和医疗资源使用数据，为评价治疗效果研究和临床指南研究等提供数据支持，本文即是该机构专家组利用伤口病例注册数据对目前美国医院门诊伤口中心伤口治疗结果和成本的回顾性研究。这项研究的结论不仅对我们的临床实践有指导意义，而且对我们进行伤口相关研究也有借鉴价值。
摘 要
疾病注册数据对于评价医疗服务的有效性来说非常有用。本研究使用美国伤口注册数据库的数据，对在美国医院门诊伤口中心接受治疗的大样本伤口患者的治疗结果进行了研究。研究回顾了5年的电子病例信息记录，均已去除患者身份识别信息，这些记录来自全美18个州的59个院内门诊伤口中心。该研究涉及5240名伤口患者的7099个伤口，对治疗的结果、患者和伤口变量、以及治疗的成本（医疗机构费用、医生费用和手术等操作费用）进行了分析研究。患者平均年龄为61.7岁，其中52.3%为男性，大部分属于白人（73.1%），52.6%是Medicare的受益人。患者严重伴发疾病（Comorbidity）的平均种类数为1.8/人，最多见的是糖尿病（46.8%）、肥胖或超重（71.3%）、以及心血管或周围血管疾病（51.3%）。超过1.6%的病人在治疗过程中死亡或末次就诊后4周内死亡。大约2/3（65.8%）的伤口最终得以愈合，平均愈合时间是15周，而有10%的伤口花费了33周以上才愈合。平均伤口面积是19.5cm2。愈合伤口中的半数仅仅使用了湿性伤口疗法（50.8%），而没有借助于高级治疗手段。单个愈合伤口的平均花费为$3927，其中高危皮瓣和移植的花费最多，达到$9358。这一伤口注册数据库对于比较有效性研究（Comparative effectiveness research，CER）来说是理想的数据来源，因为其涵盖了被随机对照研究（RCTs）排除在外的病例，但却反映了真实的临床医疗实践。
背景介绍
美国慢性难愈伤口的人口患病率大约为2%。保守估计每年慢性伤口诊疗的总花费超过500亿美金，这一金额是世界卫生组织年预算的10倍还多。尽管慢性伤口的患病率与其它慢病如心衰类似，但与心衰不同，目前我们对于慢性伤口患者的预后了解甚少，或对目前这个病人群所接受的治疗手段的比较效果了解不多。与其它类似患病率的疾病相比，针对伤口愈合的RCTs非常少，而且几乎没有例外，全部由药厂或伤口管理产业支持，其研究的概念框架均为“产品A是否优于产品B”，且设定的条件极为苛刻，而且仅仅包含了患病人群的有限部分。尽管随着更多优秀产品和器械的出现，诊疗水平不断提高，但是临床试验费时费力，且通常将患有严重伴发疾病的患者排除在外，亦不可能针对极难愈合伤口的病人，如镰细胞溃疡、血管炎、硬皮病等。慢性伤口患者常遭受多重伴发疾病，导致其无法入选RCTs，在过出去10年中几乎没有RCTs涉及这类患者。此外，伤口管理领域的RCTs也未能给大部分易感人群提供数据，例如智障人群、残障人群、少数族裔、高龄人群。然而，我们对于伤口预后的了解大部分来自对愈合率（Healing rates）或愈合时间（Time to heal）的研究。一些伤口相关行业将愈合率作为衡量其疗法或产品有效性的指标，但这些数据被严格审查（通常是事后分析），将那些被归为“姑息治疗”或“预期截肢”的病人剔除，以便使得治疗成功率不受愈合可能性低的患者的影响。
电子病例记录（Electronic health records, EHRs）是美国一直大力推进的项目，通过深挖EHRs数据，我们可以了解到很多预后和患者相关信息。联邦CER协调委员会认为线性EHR数据库或病例注册应该是CER研究投资的主要领域。疾病注册数据与RCTs不同，其中包含了“典型”病例，因此其具有很强的有效性。注册数据可以很好的描述疾病的演进过程以及现实临床实践中治疗手段对疾病的影响，因此对于评价医疗活动的有效性非常有价值。
鉴于对慢性伤口患者真实临床诊疗数据的巨大需求，尤其是那些有多种伴发疾病的病人，2005年开始Caroline E. Fife等人创立了美国伤口病例注册数据库。该数据库为了解当今伤口诊疗手段的有效性提供了窗口。因为利用HER可以自动计算医疗花费，作者也可以了解医疗资源使用情况。因此，本研究的目的是通过伤口注册数据库来研究在美国院内门诊伤口中心就诊的各种伤口患者的预后。但需要指出的是本研究并不是性价比研究。
研究方法
选取2005年3月至2010年7月间数据，以便评价治疗时长对资源使用的影响。电子病例采用Intellicure系统。使用计算机对患者费用自动进行审核计算。所有参加伤口注册的伤口中心须接受严格的培训，并在执行中接受监督，以保证合格数据的上传。通过病例注册，无身份信息的数据不断被收集和积累。这些数据的主要被用于质量改善（QI），但也可以用于研究。使用已有数据的研究可以免除IRB审核，此外，无身份信息的数据也不受隐私法保护。在参与伤口中心的允许下，该研究共收集了全美18个州的59家院内门诊伤口中心的数据，这些中心均使用Intellicure EHR系统。通过标准筛选，最终入组5240名患者，伤口数共计7099个。
研究仅涉及门诊数据，因此没有住院相关费用信息。此外，也没有包含诊断检查（如血管造影、骨扫描等）的成本。计算的成本包括就诊当日医疗人员费用、医疗机构费用、手术费用（如应用生物工程皮肤、清创、压力治疗等）、估算的就诊间隔期内的敷料费用（如果患者在家中自行换药）、估算的NPWT花费（根据平均日花费，乘以病例记载的治疗天数）、高压氧治疗费用。如果患者接受家庭护理，则通过每日花费进行估算，或使用CMS家庭医疗前瞻付费系统的数据，该费用被认为包含了所用敷料的费用。由于存在收费周期的问题，这种计算方法低估了NPWT和家庭护理的总费用。大部分成本是实际发生费用，但有些是根据病历内医嘱来进行估算。
使用PASW19进行描述性统计。使用单向ANOVA进行难愈伤口治疗成本与时间关系的分析（分为0-0.5 yrs，0.51-1.0yrs，1.01-2yrs，和2yrs），使用Games-Howell进行多重比较的后期调整。使用t检验对诊疗成本与伴发疾病数量（0或1 vs 2）间关系的分析。使用一般线性模型（GLM）对影响伤口愈合的因素进行分析。
结 果
患者人数和伤口数量分别为5240和7099，患者平均伤口数为1.3。5年间，这些患者共就诊119786次，平均每个伤口16.8次（Range: 1-374次）。患者平均年龄61.7岁（SD: 17.42; Range: 19-103岁）。52.3%为男性，47.7%为女性。73.1为白人、10.7%拉美裔、9.3%非洲裔、其它种族占1.7%。52.6%参加Medicare，36.2%为商业保险，3.2%为Medicaid，8%为公司或个人支付。5240名病人的总预提门诊花费为29249500美元。
严重伴发疾病的的平均数量为1.8/人（Range: 0-9）。最常见的伴发疾病为糖尿病（46.8%）、肥胖或超重（71.3%，BMI>25）、心血管或周围血管疾病（51.3%）。值得注意的是，7.5%的患者接受透析治疗或接受过肾脏移植，8.5%的病人服用泼尼松。
图1显示了伤口和溃疡类型的分布。难愈性外科伤口占最大比例，达20.8%，身体压疮19.2%，足跟压疮占3.8%。糖尿病足溃疡为第二常见的溃疡，占比13.7%，其次为创伤伤口（12.8%）或其它未分类的慢性伤口（12.1%）。创伤伤口常与糖尿病或血管疾病相关，而未分类的慢性伤口病因多与镰细胞贫血、硬皮病、血管炎或其它疾病有关，但ICD-9分类系统并未设置这些类别，因此只能归为一般“慢性溃疡”。静脉溃疡占7.8%，动脉溃疡和不愈合的截肢伤口各占1.5%。
Figure 1：伤口类别分布。
将近2/3的伤口（65.8%）完全愈合或病历中记录显示在最后一次就诊时伤口已经不存在。平均愈合时间为15周（107天，SD：150.29），但疗程差异巨大，最短的小于1周，最长的达5年，其中10%的伤口愈合时间在33周以上。平均伤口面积为cm2（SD：39.71，Range：1-480cm2）。1.38%的伤口最终截肢，其中糖尿病足溃疡的发生率最高，达6.4%，而动脉溃疡也达到了4%。31.2%的伤口尽管耗费了巨大资源，但治疗效果和收益却不明确。值得注意的是，有1.63%的患者在治疗过程中死亡或最后一次就诊后4周内死亡。
大约一半的愈合伤口（50.8%）的治疗仅涉及湿性伤口治疗（湿性敷料），并未使用先进治疗手段，例如高压氧（HBOT）、生物工程皮肤（如：Apligraf或Dermagraft）、或负压伤口治疗（在本研究中所使用产品几乎都是KCI的产品）。湿性伤口治疗涉及众多先进敷料，包括藻酸盐、水胶体、亲水纤维、抗菌、胶原蛋白敷料等，但这些敷料并不被归为“先进”治疗方法。当治疗使用先进治疗手段时，由于这些治疗一般都很昂贵，治疗的成本显著上升。19.7%的患者接受了HBOT治疗，34.4%使用了NPWT，5.3%采用了生物工程皮肤。
伤口治疗的主要成本构成在图2可以清晰可见。其中除了先进治疗手段成本较高外，我们可以看到家庭护理（Home nursing）是一个重要的成本中心，占到总成本的18.4%，因为很多患者在家中无法完成自我照护，需要护理人员上门服务。医生费用占12.％，敷料仅占7.7%。
Figure 2: 不同因素的成本占比。
不同类型伤口的治疗成本差别很大。伤口愈合的平均成本为$3927，而高危皮瓣／移植的成本最高，每个伤口的话费达到$9358。糖尿病足溃疡是慢性溃疡中花费最高的，其成本是其它溃疡类别的2倍，达$5391。压疮伤口的平均治疗花费为$3349。
对影响治疗成本的因素的分析发现，显著增加成本的因素包括患有糖尿病（P=.007）、需要使用全身抗生素（P=.003）、肾衰（尤其是需要使用麻醉镇痛药物时；P=.028）、免疫抑制状态（如使用激素或器官移植相关药物；P=.02）、吸烟（P=.02）。伴发疾病数量为0或1时，伤口愈合的成本显著低于患有2种及以上伴发疾病的情况（平均：$3601 vs $4282；SD： 5226.96和5727.59；P=.000024）。
对于最终未能愈合的伤口，平均治疗时长为16周。提示大部分未愈合伤口并没有继续在门诊伤口中心就诊。然而，有10%的未愈合伤口一直在伤口中心就诊至39周以上。对于在伤口中心治疗疗程较长的病人，治疗的花费随着疗程的延长而增加。图3显示了治疗成本与治疗疗程（年）的关系。尽管2年及以上疗程的数据仅包括30名患者，但每个患者的治疗费用超过了$18000。
Figure 3: 治疗成本随着疗程的延长而上升。图中柱体上方数字为伤口数量。不同疗程间成本差异具有统计学意义。
讨论和结论
与较早的研究结论吻合，本研究数据显示慢性伤口病人多患有多种伴发疾病，使其无法入选RCTs。虽然使用目前的治疗手段可以治愈伤口，随着伴发疾病数量的增加，治疗的成本显著上升。很多伤口最终无法获得愈合，且未愈合伤口的治疗成本是最高的。对于有3年及以上数据的未愈合伤口，治疗成本近乎呈现线性增加，显然未愈合伤口治疗的成本有很大的节约空间。在某些时间点之后，额外的花费并未给未愈伤口带来明显的和可衡量的收益，或许是因为治疗手段所限，但或许也带来了一些不可见的成本节约，例如避免了住院治疗。有些时候“姑息治疗”是治疗目标，本研究中不到3%的患者被归为姑息治疗。但对于疗程较长的患者，如超过1年，虽然未被归未姑息治疗，但实际上在接受姑息治疗。对于这些数据的进一步分析或许可以帮助我们了解如何更好地使用有限的资源。DRGs（Diagnosis related groups）通过设定报销总额上限有效控制了祝愿患者的治疗成本，但门诊所采用的计费方法是按需按实报销（ Fee for service），由于缺乏对治疗质量或预后的评价反馈机制，医生和医疗机构通常更愿意采用价格更高和更先进的治疗方法。因此如何将医保报销与治疗质量和结果挂钩并不明确，需要进一步研究。
尽管本研究有很多局限性，如病历质量、费用计算方法、医疗机构间诊疗水平差异等，但针对目前门诊伤口患者的预后可以得出几个结论。
- 慢性伤口患者通常有多种严重伴发疾病，使其无法入选伤口治疗领域的RCTs；
- 尽管存在伴发疾病，近2/3的门诊伤口患者的伤口得以愈合，大约相当于66%的愈合率，这一数字可能反映了这群患者的真实治疗结果；
- 近1/3的门诊伤口患者的伤口没有愈合，尽管有些经历了很长的治疗过程，最终的结果包括截肢、死亡、以及不明确；
- 很多因素会影响和增加伤口治疗的时间和成本，包括伤口病因、伴发疾病种类和数量、及特定的患者因素。这些因素可能会影响先进治疗手段的效果，而RCTs却无法了解这些因素的影响。
- 未愈伤口在门诊伤口中心的治疗时间越长，其成本也越高。这些花费可能避免了住院治疗或其它的并发症的发生，但需要进一步的研究来证实这种说法。
显然，利用病例注册数据库可以获得疾病预后和治疗结果的信息，但有赖于高质量的电子病历记录（EHR）。此外，病例注册也为伤口诊疗领域的比较有效性研究（CER）提供了理想的工具和资源，主要原因是其包含了被RCTs排除在外的典型病例，可以反映真实的临床实践。
伤口管理是一门涉及多学科的专业，虽然创新活跃，很多新的产品和技术层出不穷，但大多缺乏有力的循证医学证据，这与慢性伤口患者特有的病因、个体差异和伴发的慢性疾病有关，如何证明某种治疗方法的有效性，避免仅依赖个人经验，找到一种好的研究方法很重要，我想这一研究给中国学者提供了很好的借鉴，中国人口众多，随着生活方式的转变和老龄化的加剧，慢性伤口患者数量呈现快速增长态势，尽快完善电子病历制度和建立病例注册数据库，对于提高我国的伤口治疗水平至关重要。
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