下肢溃疡等慢性伤口属于慢性疾病，不仅显著影响患者生活质量，而且带来巨大的经济负担。如何确保患者的依从（Compliance）和协调一致（Concordance）常被认为是伤口管理的挑战，正确理解这些术语和概念，可以帮助医护人员制定有效的策略，帮助患者成功愈合伤口。然而在现实中有些情况无法避免，例如某些病人缺乏自律、对治疗计划的执行不认真或由于精神障碍或智力问题而无法配合等。
本文将对依从（Compliance）、一致（Concordance）和执行（Adherence）这三个关键术语进行阐述。通过下肢溃疡患者亲身经历的调查研究和一些帮助患者主动参与治疗的项目的效果的研究，探讨如何通过改善患者配合和参与来改善下肢溃疡的治疗效果。
依从（Compliance）
依从在医疗实践中的定义如下：患者行为（如服药、特殊饮食、生活习惯的改变等）在多大程度上遵从医生建议，是一种被动的服从，被认为在很多情况下对治疗效果有直接影响。很多问题会影响患者的依从性，如等待时间过长、治疗周期太长和治疗太复杂等。然而皇家医药学会（Royal Pharmaceutical Society，RPS）则倡导用“一致性”来代替依从性，旨在改善医患关系中的开放性和同理心（Empathy）。
一致（Concordance）
现在，医生们被鼓励用更开放的态度对待与患者之间的关系，即以平等的姿态与患者协商和建立合作关系，尤其那些慢性疾病患者；如此，双方方能更好地互相理解和尊重，医生帮助患者更好地理解治疗策略和计划，双方协调“一致”，互相配合，共同完成治疗任务。RPS对一致性的定义如下：平等个体之间的协商，组成治疗联盟，这一联盟也可能包含了允许表达不同意见的协议。这一概念的优点在于对患者的选择给予充分的尊重，以及构建了开放和透明的医患关系。
执行（Adherence）
执行（或坚持）是指患者对治疗方案的执行情况，包括其对方案的接受、拒绝或调整。患者常有自己的理解和经验，因此有意识的不执行从患者角度来讲是可以理解的，但可能会与专业意见相左。
一致和执行受很多因素影响，包括患者的决心、健康认知、社会和经济因素、已有经验、周围的人群等。下肢溃疡的治疗常会发生复发和其它挫折，如疼痛，患者的决心和信心会遭受打击，因此坚持健康的生活习惯和坚持预防和治疗计划常常很难。因此，医护人员须对下肢溃疡患者的生活状态有充分的理解，即便是在患者有抵触情绪的情况下，仍然要努力促使患者保持健康的生活习惯。
溃疡对生活的影响
疼痛，在大多数案例中，是患者主要担心的问题。可能与溃疡本身或治疗有关，或两者皆有。因此，治疗策略应该把疼痛管理置于优先考虑的位置，同时要努力使患者积极参与整个治疗过程，否则治疗的努力可能白费。
Green等访问了9位下肢静脉溃疡患者。这些患者描述了痛苦的经历，如缓慢的伤口愈合过程、多次复发，以及给生活带来的影响。所有患者都对疼痛记忆犹新，但除非是症状非常严重，他们都不愿意服用镇痛药。显然，疼痛没有得到很好的控制。与疼痛相伴，是失眠和慢性睡眠不足。采访也有积极的收获，即如果治疗方案有很好的连贯性（如敷料的使用和压力治疗），同时医护人员可以帮助患者了解和掌握其伤口的状态，患者会认为其得到了高质量的治疗。
我们从这项研究和之前的同类研究得到的关键经验是什么呢？如果医护人员不能充分理解溃疡对人们生活的影响，没能对患者表现出极大的同情心，不能用高超的技艺尽快缓解症状，那么医患之间很难建立起合作关系，双方也就无法在治疗方案上保持一致，溃疡愈合就会变得遥遥无期，复发的风险也显著增加。
在另一项美国研究中，研究者设计了调查问卷，在7个伤口门诊对溃疡患者的复发经历、压力袜应用、腿部护理和愈后护理健康教育等进行了调查。结果显示73%的病人每天坚持穿压力袜，90%的患者认为其得到了关于愈合后腿部护理的足够信息。
无法坚持穿着压力袜的原因主要与穿戴和脱下困难有关，少数病人报告穿压力袜时感到疼痛。研究人员发现1/4的研究对象在治疗过程中体重增加。在未来研究中，或许对体重增加和压力袜穿戴困难之间的相关性、以及对溃疡复发的影响进行研究是一个有意义的课题。
加强患者自我护理
van de Glind等人在荷兰开展了一项称为“Lively legs”的项目。这个项目的主要目的是为了帮助患者加强锻炼和鼓励穿戴压力袜。项目组培训了12个护士为患者提供结构化的护理项目，包括咨询、生活方式建议、健康宣教、腿部练习指导、及书面信息。该护理项目持续6个月时间，包含3至6场，总共招募了53名患者，其中49名完成全部项目。项目最后通过问卷、焦点小组和访谈等形式了解了参与医生的感受。
Miller等报道了一项在澳大利亚进行的涉及155名患者的下肢溃疡预防项目。所有患者都参加了6场包含在线学习、面对面指导和书面材料学习的活动。
结果显示项目使得患者的健康行为得以增加。研究人员认为帮助患者确立自己的健康目标对于培养积极的健康行为非常重要。
其他研究人员指出增加活动和脚踝锻炼可以减少溃疡复发。但同时提到患者常会被医生的建议搞的摸不着头脑，例如一方面医生告诉他们要锻炼，但同时又要下肢抬高，加强休息，这种相互矛盾的建议让患者感到迷惑。因此，给予患者的指导和建议必须非常清晰，同时要确保患者及其看护人员能有机会提出自己的问题。
改善依从性、一致性和执行力的10大技巧：
- 治疗疼痛：医护人员须充分了解患者的疼痛，并给予足够的缓解措施。鼓励患者不要害怕服用药物，必要时可以预防性服用药物，而不要等都疼痛无法忍受时再处理。
- 充分考虑患者能力和经验：大多数患者在大部分情况下都可以坚持执行治疗计划，但医生须给予鼓励和支持，并辅以书面信息。不能简单认为教育是达成一致的解决办法。患者应该被给予与其能力相当的选择权利，而医生需要学会倾听和让步。
- 不断提升自己的技艺：如果医生缺乏知识，在解释疾病过程和治疗方案时不够自信，会对患者理解带来负面影响。医护人员应该先问问自己：自己打绷带的技术过关吗？自己对于压力治疗的知识和绷带／压力袜产品的知识是否更新了？自己是否可以用通俗易懂的语言把复杂的疾病解释清楚？
4。要充分了解社会隔离（Social isolation）的影响：社会隔离是下肢溃疡患者普遍存在的问题，会对预后带来负面影响。在条件允许的情况下，家人、朋友和看护人员应该尽可能多参与治疗过程，或许这是患者需要的。伤口异味须采取有效措施应对，否则会影响正常交往。适当的时候，可以给患者建议和推荐社区服务和志愿服务的资源。
5。面对现实：因地制宜，制定治疗策略；循序渐进，推进治疗过程。应该主动了解患者无法配合或坚持治疗计划的原因，例如其生活环境、工作状态等。如果患者的工作需要长时间站立，仅仅是告诉患者抬高患肢可能毫无意义，不妨把建议改为让病人在工作间隙将腿抬高或在家中将患肢抬高，工作中穿着高级别的压力袜来控制水肿。患者可能在开始时无法承受高的压力，则可以从较低的压力开始，让患者有个适应的过程。当在某些治疗环节上根据患者情况进行了调整或妥协时，良好的团队合作和详尽的记录可以帮助避免治疗团队内成员之间的专业冲突，以免让患者感到迷惑。
6。考虑患者的交通问题：国外学者Rich和McLachlan发现治疗花费、交通困难、缺乏信心等都会影响患者的治疗参与度。医院和门诊所在位置可能对于患者来说不太方便，太早的预约可能需要患者要很早出门，还要忍受高峰时段的交通拥堵和拥挤，路上要花很长的时间。尤其是国内伤口中心较少，在进行预约时一定要考虑患者的交通便利。
7。表现同情心和同理心：很多患者表示医护人员温和的态度和友好的举止会使他们感觉安全和被很好的照顾。医护人员应该在自己身上试着打一下绷带和穿一穿压力袜，想一想当溃疡患者有疼痛、水肿、渗液外漏和皮肤瘙痒等情况下要坚持每天24小时穿戴绷带和压力袜是什么一种感受。
8。不要试图一下完成所有的事情：溃疡的治疗涉及到很多方面，不可能一蹴而就。医护人员应该确保绷带和压力袜尽量舒适；过紧和经常滑脱都会让患者感觉不舒服，而且可能对治疗有负面影响。脚踝的活动不应被受限制，在开始压力治疗之前应该指导患者如何选鞋和正确的穿鞋方式。当伤口渗出严重时，医护人员应该增加绷带的更换频率，直至渗出降至可控水平。皮肤瘙痒应该用适当的皮肤护理方法进行治疗，同时选择低致敏的内衬材料。可以使用图表帮助提醒患者完成患肢抬高和锻炼。此外，应该让患者参与测量和记录治疗结果，例如水肿的减轻。表扬和鼓励对提振患者信心也很重要。
9。对于患者的病情保持“新鲜感”：对于患者病情的评估要随时更新。如果某个环节出现问题或被忽略，对于患者的评估应重新开始。需要考虑的因素包括伴发疾病、皮肤疾病、社会因素、患者精神状态（焦虑、抑郁）。必要时可以寻求其他有经验同事对患者病情的意见。虽然其他同事不负责某个患者，但他们可能会看到患者病情的一些微妙改变，这可能也是“当局者迷”。
10.有效沟通：涉及语言和表达方式。国外学者对某些语气和用语对患者的不同作用进行了研究，对“重语气指令”和“缓和语气指令”的差异进行了研究。重语气指令，如“你需要……”或“我想让你……”，是要求患者做出某个动作而无需患者反馈。使用重语气指令不太可能获得很好的执行力，也违反了“一致性”精神。缓和语气指令，例如“或许你可以……”或“让我们想一下”，效果更佳，因为更好地体现了合作精神。
如果医护人员有扎实的疾病知识和治疗技术，同时拥有良好的沟通技巧，对患者富有同情心和同理心，充分了解患者需求的话，一致（Concordance）和执行（Adherence）会得到极大改善。此外，医护人员需要有下肢溃疡管理的综合临床技能，包括有效的患者教育和支持。人们通常会根据环境做出改变，因此请勿给人贴标签，应该允许患者改变主意。总之，我们需要认识到：患者有的是生活，而不仅仅是溃疡。
下肢溃疡的治疗对患者的配合度和参与度要求很高，很多患者的复发都是因为其不良生活习惯或没有坚持预防措施（压力袜）所致，而国内在患者教育方面做的还非常不够，如何与患者建立开放的合作关系，协调一致，更好地执行治疗计划，是我们的医护人员应该考虑的。
国内患者人数众多，如果能针对可以改善患者依从性、一致性和执行力的措施，进行探索性的研究，对于国内下肢静脉溃疡治疗一定具有很高的指导意义。
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