英国的NICE（National Institute for Health and Care Excellence）是一个半官方的权威机构，负责更新和发布以循证医学为基础的医疗实践指南，旨在不断提高全英临床诊疗安全和质量，其发布的关于各个专业的质量标准都具有很高的参考价值。NICE发布了关于压疮预防和管理的质量标准，涵盖了包括医院、护理院和家庭等场景下，涉及从新生儿到老年人所有年龄段的压疮预防和管理。下面的文章是崔飞飞老师的翻译和对指南的解读，供大家参考，希望对大家有帮助。本文仅代表作者观点。
NICE压疮预防和管理指南解析崔飞飞
作为临床实践指南需要立足于最有效的证据，尽管国内外权威机构或组织制定的压疮指南采用了大量的循证依据，但由于护士知识结构和认识态度的不同，以及医院的管理措施不同，预防指南的执行过程中仍有许多有争议的地方，需要不断的进行相关的护理科研、临床经验和文献评价来完善。本文旨在通过解读英国国家健康临床优化研究院 (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) 提出的最新指南（该指南介绍了所有年龄段人群压疮的预防和管理）来补充和完善现有的压疮预防和管理临床实践指南。
压疮，临床上也称褥疮（decubitus）是长期卧床患者的常见并发症，是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用发生在骨隆突处的局限性损伤[1]。目前，我国尚无确切的统计数据报道压疮的发生率及与压疮治疗及护理的相关费用，而据估计，英国每年由于预防和治疗压疮的花费就近20亿英镑，占英国国民卫生保健支出总额的4% [2]，住院患者压疮发生率为4.7%~32.1%，护理之家为22%[3]。因此，英国国家医疗服务体系（NHS）当务之急就是预防这种情形发生。
压疮一旦发生，不仅增加患者的痛苦和经济负担，造成医疗资源的巨大浪费，而且可能加重患者的病情。预防压疮是解决上述问题的最经济的举措，并已经成为全球热点的研究课题。因此把临床压疮的关注点从以往的压疮发生后的处理，转变为预测压疮发生的风险和预防压疮发生的角度上来具有重要的意义，即通过运用有效的评估预测和防治、管理手段，使护患共同参与其中，避免压疮的发生。通过提高医护人员的意识和端正态度[4]，再采取简单的干预措施，许多医疗机构都大大减少褥疮的发生率。实现这一指导方针将需要所有医疗机构的临床医生认识到压疮是可以预防的，预防大于治疗。
压疮预防和管理指南
《压疮预测和预防实践指南》是建立在研究与实践之间的桥梁，是遵循以循征证据为临床指导实践的科学方法，以便于临床护士应用循证证据有效预防和管理的系统方法[5,6]。世界伤口愈合联合会(World Union of Wound Healing Sociaties, WUWHS) 提出的评价指南方法包括以下几方面[6]：(1) 指南评价的计分范畴：使用Agree计分工具：优秀计4分，良好计3分，一般计2分；(2) 综述和随机对照研究评价的分类范畴：荟萃分析(Meta-Analysis)，有1个以上随机对照研究，有一个随机对照研究；(3) 临床研究评价的分类范畴：双盲比较性研究，系列病例研究，病例报告；(4)专家意见评价的分类范畴：正式形成的一致性文件(Delphi法)，国家或国际一致性文件，个人意见。研究表明，证据一致性是指南的重要部分。一般而言，文献应该每3个月检索1次，每6个月做1次全面的综述，每3年更新1次指南[6]。只有这样，指南才能与最新的研究进展保持一致并得到公认，从而发挥引领和指导作用。
1、NICE指南形成背景：临床有很多措施和实践来预防和治疗褥疮，但普遍没有统一的指导标准[7]。本指南通过文献搜索，系统评价得出的证据有望减少褥疮发病率，并能更好的为已经发生的患者提供基于循证的护理。指南包含两部分：预防和管理。成年人与未成年人的预防和处理方式也不一样，本指南均给予不同的建议和推荐证据。压疮的管理包括处理方法、分级、减压装置、营养、水合状况、辅助治疗、清创、系统抗生素使用、局部使用抗菌剂、防腐剂和敷料。
2、NICE指南制定方法：在指南形成的过程，指南制定小组（GDG）严格参照 NICE 的标准方法进行操作(www.nice.org.uk/about nice/howwework/developing nice clinical guidelines/developing-nice-clinical-guidelines.jsp)。GDG（Guideline Development Group）包括一个血管外科医生，两个专科护士、一个高护，一个皮肤科专家，一个职业治疗师，一个专业营养师，一个脊柱外科专家，一个内科专家（主攻老年病），一个儿童风湿病专业护理专家，两个患者代表，一个物理治疗师。
2.1 NICE指南GDG与 Beligian 医疗保健知识中心合作使指南得到进一步完善，该中心正在与国家临床指南中心制定褥疮的预防与处理指南。双方使用相同的方法总结证据以促进发展进步，分享各自的指导意见，双方都各自对证据进行了讨论并形成了推荐指南。
2.2 循证证据收集过程：GDG通过提出临床问题，收集和评价临床证据，对采取的干预措施通过系统评价和原始资料，进行成本效益的分析评估，用 GRADE 方法(www.gradeworkinggroup.org)对证据等级质量进行分析，通过干预效果和患者的预后来评定证据的质量，而不是临床研究的质量。由于新生儿、婴儿、儿童和年轻人缺乏有效的证据，同时小儿科临床专业知识的限制，致使成年人的预防和管理的标准的方法难以推广应用。因此 Delphi 的修正意见，可以推荐适用于此类人群。该指南草案经历了严格的随访，病人也参与讨论其中。指南出版之前，GDG 考虑了所有的评价。伴随 NICE 指南的发展与完善，该指南也会更新。
NICE临床指南推荐
（一）NICE (National Institute for Health and Care Excellence) 建议：其基于最有效的系统评价证据并明确考虑到患者经济成本。根据指南制定小组专家（Guideline Development Group, GDG）的临床经验和观点，将可以使用的质量较低证据以良好临床实践作为指南建议。NICE的最新指导意见包括所有年龄段的人群[8]，其完整性体现在五方面，即：压疮危险人群的确定；低危、高危成年人压疮的预防；新生儿、婴儿、儿童和青少年压疮的预防；成年人及新生儿、婴儿、儿童和青少年压疮的管理。该指南有望降低压疮患者发生率和改善其护理。
（二）专业术语的定义：低危：通过临床诊断和/或采用经确认的有效风险评估工具（Braden量表，Norton和Waterlow量表）评估存在压疮风险的患者；高危：通过临床诊断或有效风险评估工具评估压伴有多种潜在危险因素（如活动明显受限，营养不良，被迫体位，重度认知障碍），既往有褥疮病史或已患褥疮的患者。
（三）推荐意见：NICE建议临床工作者需要意识到因护理不当或其潜在危险因素，所有的病人都可能发展成为褥疮患者。[（基于指南制定小组(Guideline Development Group, GDG)专家成员的经验和意见]
1、成人压疮的风险评估及预防：实施并记录压疮患者的危险因素，进行二级护理。若患者伴有活动明显受限（例如脊髓损伤）、被动体位、严重感觉丧失、既往或现有褥疮、营养不良、重度认知障碍等危险因素，需要在基层或社区医疗保健机构或到急诊接受护理。[基于较低质量等级的循证证据和GDG的经验和意见]；当进行风险评估时，考虑使用经验证的风险评估量表[9,10,11]（Braden量表，Norton和Waterlow量表）支持临床判断。[基于较低质量等级的预后研究、较低质量RCTs证据和GDG的经验和意见]
1.1皮肤评估：通过经培训的专业医护人员对高危压疮成年人的皮肤进行评估，同时关注患者的疼痛、不适主诉。注意观察受压局部皮肤的完整性，颜色改变（专业医护人员应意识到到非苍白性发红颜色改变现象的出现，尤其是肤色较深的人群）；注意皮肤的温度、硬度和湿度改变（如尿、便失禁，水肿，皮肤发干或发炎）。[基于较低质量等级的预后研究、较低质量RCTs证据和GDG的经验和意见]
1.2体位改变：鼓励压疮危险成人患者经常进行翻身，至少每隔六个小时改变体位一次，并建立翻身记录（频率，体位）。若不能自主变换，需要提供帮助（家人或医务工作者），必要时需借助适当的辅助工具。[基于较低质量RCTs证据、成本效益模型证据和GDG的经验和意见]
1.3预防压疮的材料与设备：初级和社区医疗机构的的高危压疮成年患者，给予二级护理，使用高规格泡沫材料设备进行保护。[基于较低质量RCTs证据和GDG的经验和意见]
2、新生儿、婴儿、儿童和青少年褥疮的风险评估及预防：实施并记录压疮患者的危险因素，给予二级或三级护理。若患者有活动明显受限（例如脊髓损伤）、被动体位、严重感觉丧失、既往或现有褥疮、营养不良、重度认知障碍等危险因素，需要在基层或社区医疗保健机构或到急诊接受护理。[基于Delphi 专家组的经验和意见]
2.1风险评估：使用经验证的风险评估量表[12]（用于儿童评估的Braden Q量表）支持临床判断。[基于一个低质量的队列研究证据和Delphi 专家组的经验和意见]
2.2皮肤评估：通过经培训的专业医护人员对高危压疮（新生儿、婴儿、儿童和青少年）的皮肤进行评估，同时关注患者枕部皮肤颜色改变，皮温，皮肤局部出现的烫伤样红斑或变色。[基于Delphi 专家组的经验和意见]
2.3变动体位：考虑对高危新生儿和婴儿应该至少每四个小时变动体位一次，必要时建立翻身记录（频率，体位）；鼓励高危儿童与青少年每四个小时变动体位一次若不能自主变换，需要提供帮助（家人或医务工作者），必要时需借助适当的辅助工具。[基于Delphi 专家组的经验和意见]
3、护理计划与措施：针对各年龄段的高危人群，需考虑以下因素：皮肤风险评估，需缓解危险部位的额外压力，自我活动能力，其他合并症，患者喜好，并据此制定和完善个性化护理计划。[基于GDG的经验和意见]
3.1医护专业人员的培训与教育：压疮的预防需要给予医务人员进行培训，其中包括：最有可能形成的压疮人群；如何判断压疮的损伤程度；如何防止压疮的进展和新压疮的形成；跟踪患者情况和需要采取进一步措施的人员。
当高危人群演变为褥疮，应对负责的医护人员进行进一步的培训，内容包括：怎样进行风险评估和局部皮肤评估；怎样正确变换体位；了解减压装置的作用；与病人及照护者探讨如何预防压疮的形成；对循证证据的建议与支持来源进行培训和教育。[基于高质量的定性资料证据和GDG的经验和意见]
3.2各年龄段的管理：利用有效的测量手段（直接测量法或通过拍摄图片）记录压疮患者表面面积，记录侵蚀深度及潜行的的估计值（皮下窦道不能直接观察），无需常规测量褥疮的体积。[基于低质量的证据、GDG和Delphi 专家组的经验和意见]
3.3评估工具：起初可采用有效的分类工具（如国际性NPUAP - EPUAP小组 2009年提出的压疮分类指南）[13]对每个压疮患者进行分类，指导如何预防和处理，重复评估并记录每次压疮的情况。[基于高质量和低质量证据，一个成本效益模型分析，GDG的经验和意见]
3.4辅助治疗：不常规使用负压吸引技术治疗压疮伤口[基于低质量证据，成本效益模型分析，GDG和Delphi 专家组的经验和意见]；不常规使用局部消毒防腐剂和抗生素治疗压疮。[基于低质量证据、GDG和Delphi 专家组的经验和意见]。可考虑使用敷料，利用其保温保湿作用，治疗Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期压疮，促进伤口愈合；不使用纱布敷料、高压氧治疗和电疗来治疗压疮。[基于低质量证据、GDG和Delphi 专家组的经验和意见]
（四）成人压疮管理
1、营养和水合状态管理：营养不良的压疮患者应提供营养支持，否无需提供营养支持；不要皮下或静脉输液来治疗液体充足的患者。[基于低质量证据、GDG的经验和意见]
2、减压设备：减压床垫被公认是预防压疮的循证措施之一，但不同材质的减压床垫减压效果不同。本指南建议，成年人压疮患者不能使用普通规格的床垫，需要高规格泡沫床垫，如果还不足以分散局部压力，考虑使用动态支撑表面。[基于低质量证据、GDG的经验和意见]
3、清创：若压疮患者需要清创，需要评估坏死组织的面积，压疮的分级、大小、范围，患者的耐受及潜在合并症。[基于低质量证据、GDG的经验和意见]；不常规幼虫（蛆）疗法，生物酶清创，除非是伴有严格清创禁忌症、相关血管功能障碍者，才考虑蛆疗法清除坏死组织 [基于低质量队列研究证据，RCT证据和GDG的经验和意见]
4、全身应用抗生素：不需要全身应用抗生素促进压疮愈合；若局部伤口细菌培养阳性，但无临床感染迹象，不需全身使用抗生素。[基于GDG的经验和意见]
（五）新生儿、婴幼儿、儿童和青少年压疮管理
1、营养：建议伴有压疮的新生儿，婴儿，儿童和青少年患者，提供足够的营养促进伤口愈合。[基于GDG、Delphi专家组的经验和意见]
2、减压设备：给伴有压疮的新生儿，婴儿，儿童和青少年阶段提供高规格的床或床垫。[基于Delphi专家组的经验和意见]
3、清创：坏死组织采用适当的敷料进行自溶性清创。若自溶性清创失败，由专业人员进行外科清创。[基于Delphi专家组的经验和意见]
4、全身应用抗生素：伴有局部或全身临床感染迹象的新生儿，婴儿，儿童和青少年的压疮患者，考虑全身应用抗生素。[基于Delphi专家组的经验和意见]
5、敷料：新生儿压疮治疗不使用碘敷料；伴有临床感染迹象（如急性蜂窝织炎）指征的新生儿，婴儿，儿童和青少年，考虑外用抗菌敷料治疗。[基于Delphi专家组的经验和意见]
（六）成本效益分析
英国国民健康保险制度（National Health Service, NHS）和一些私人机构从社会服务前景角度就针对临床上预防压疮发生的翻身时间（每四个小时变换体位和两个小时、四个小时交替变换体位）进行对比，并进行成本效益分析。受益者愿意每年花费 33230美元改善生命质量，发现每四个小时变换体位是最有效的治疗成本。同时，NHS也进行了对通过采用负压吸引技术与使用标准敷料护理来对压疮患者进行管理的成本效益对比分析。由于 GDG 认为基于这种经济成本效益对比分析未有充足的证据，该分析不考虑作为临床证据使用。与标准敷料护理相比，负压吸引技术治疗压疮患者花费更大，并且缺乏临床证据证明其临床效益，故不能认为负压伤口治疗褥疮是经济有效的。
最后，NICE GDG提出下方面值得进一步深入研究：
1、哪种工具能够最有效预测新生儿、婴儿、儿童和年轻人患褥疮的危险因素。
2、减压装置是否可以减少或延缓有有压疮风险的患者进展或形成？
3、什么时候应该对于压疮危险人群进行体位的改变？什么最佳体位及改变体位的最佳频率可以阻止压疮的形成？
4、对于营养充足的褥疮患者，进一步营养支持是否有助于褥疮的治愈？
5、针对局部坏死组织，与外科清创术相比，对提高压疮愈合率来说，哪一种酶清创是相对有效坏的方式。
6、比单独敷料治疗相比，负压治疗技术是否能够更有效促进成年人压疮愈合。
参考文献
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