肥胖已经成为世界性问题，不仅是因为与之相伴众多并发症，更主要是由于不断升高的发生率。自1980年以来，肥胖的发生率近乎翻倍，20岁以上人群中，35%的人超重，11%的人是肥胖患者。肥胖患者的死亡率远高于体重正常人群，因此很多人需要医学治疗进行干预。我们今天要谈一下肥胖人群发生伤口问题的风险及预防，尤其是营养在其中的作用。
肥胖人群的伤口风险因素
肥胖患者常有多种伤口风险因素，如表1所示。有些风险因素可以预防，但有些则不行。此外，肥胖会损害机体对重力作用的正常反应。压力会使大脑发出改变体位的指令来缓解缺血症状，但对于肥胖患者来说，改变体位对于患者本人和看护人员都是具有很大挑战的，从而增加了其发生压疮的风险。
Table 1:肥胖人群的伤口风险因素
| 高龄 |
| 认知障碍和感觉改变 |
| 低氧状态、感染、菌血症 |
| ICU治疗经历，尤其是呼吸机 |
| 高血糖，糖尿病 |
| 灌注不良，循环障碍 |
| 活动障碍 |
| 多发损伤/烧伤 |
| 伴发疾病，如心血管疾病 |
| 引起高代谢状态和增加营养风险的疾病状态 |
肥胖人群的皮肤疾病
肥胖和相关并发症增加了皮肤完整性损害和发生难愈伤口的可能性。因此，肥胖患者发生皮肤问题的风险很高，包括压疮、尿/粪失禁引起的会阴部刺激性皮炎、良性的（如白色念球菌感染、红疹）或严重的皮肤感染（如蜂窝织炎、坏死性筋膜炎）、静脉溃疡、糖尿病足溃疡和外科手术伤口感染等。
由于存在众多致病因素，肥胖患者在维持皮肤完整性方面面临很多挑战（见图1）。肥胖患者由于存在心血管改变，组织灌注和氧含量不佳，导致伤口延迟愈合。此外，脂肪组织的血供较低，导致氧供不足。很多肥胖的人存在呼吸问题，通气不足，也减少了组织供氧。
Figure 1:肥胖患者伤口风险相关致病因素
此外，皮肤皱褶部位的潮湿环境和微生物积聚也增加了皮肤感染的风险和损害了皮肤完整性。超重导致的活动受限、摩擦和剪切力等增加了皮肤屏障功能受损的风险。营养因素在肥胖患者发生皮肤问题中也发挥了重要的作用，很多肥胖的人其实存在营养不良的问题，营养不良导致其蛋白质、维生素和其它营养物质的缺乏，而这些营养物质都是伤口愈合所必须的。
血管分布做为伤口风险因素在肥胖患者中的作用
近期的一些研究对血管分布作为伤口风险因素在肥胖患者中的作用进行了研究。肥胖人群不仅脂肪组织的血管供应减少，且脂肪组织的增加抑制了血管生成活动和引起了低度慢性炎症反应。
此外，肥胖患者1型11β羟基类固醇脱氢酶（11βHSD1）表达增加，这是一种细胞内肾上腺糖皮质激素扩增酶。由于糖皮质激素抑制血管生成活动，11βHSD1表达的增加则放大了糖皮质激素对血管生成的抑制作用。由于血管生成活动受损，脂肪组织含氧量下降，低氧诱导因子1α(HIF1α)水平增加，导致局部炎症反应和纤维化，进一步损害了血管生成活动和伤口愈合过程。其它与肥胖相关的微血管异常包括NO水平下降，导致微血管活性受损，以及脂肪含量增加导致血液中自由脂肪酸含量持续升高，损害了微循环毛细血管募集能力。
肥胖患者伤口边缘张力较高，导致了外科切口裂开风险增加。伤口张力增加了组织压力，减少了微灌注和伤口的氧气供应。肥胖人群对压疮或压力相关损伤的易感也受到血管生成活动改变的影响，因为灌注不良使得组织易于受损。静脉功能不全也与慢性伤口和伤口愈合延迟的发生相关。
其它伤口风险因素的致病机制
除了受损的血管生成活动和血管分布外，与肥胖相关的慢性低度炎症反应是另一个重要的皮肤疾病和伤口愈合障碍的致病机制。肥胖相关的微血管病变和免疫调节的改变可能会延长伤口愈合的炎症期，使肥胖的人更容易受感染影响。氧化应激也常与肥胖有关，尤其是异常肥胖，主要是因为脂联素（Adiponectin）的缺陷所致，脂联素是一种可以对抗氧化应激和炎症的细胞因子。低脂联素水平可以通过两种机制妨碍伤口愈合：抑制血管生成活动和影响角质上皮细胞的增殖和迁移，而上皮细胞的增殖和迁移是伤口愈合上皮期的关键过程。肥胖患者低氧环境影响伤口愈合的另一个途径是影响成纤维细胞的胶原蛋白合成。
肥胖患者糖尿病与伤口愈合
肥胖通常与代谢疾病相伴，而糖尿病是最常见的一种伴发代谢疾病，对伤口风险和愈合有重要影响。血糖控制不佳会妨害伤口愈合和增加感染风险，而伤口导致的代谢压力又会增加血糖水平。
在糖尿病患者中，足溃疡和压力相关的慢性难愈伤口通常伴有低氧状态，主要是因为灌注不良和血管生成活动低下。低氧会进一步增强早期炎症反应，而增加的氧自由基会延长损伤时间。高血糖也会增加氧自由基的产生，进而强化氧化压力。高血糖条件下形成的晚期糖化终末产物与伤口愈合障碍相关。在糖尿病足溃疡和慢性伤口中的高基质金属蛋白酶（MMP）水平与组织破坏和正常愈合过程受阻有关。糖尿病患者存在细胞功能失调，包括T细胞免疫功能、白细胞趋化性、吞噬作用、杀菌作用、以及成纤维细胞和表皮细胞功能异常，导致了机体细菌清除能力下降和组织修复延迟或障碍。糖尿病神经病变对于伤口愈合也有负作用。图2所示为糖尿病患者中影响伤口愈合的因素。
Figure 2: 糖尿病对伤口愈合的影响（MMPs-基质金属蛋白酶；ROS-活性氧；AGEs-晚期糖基化终产物）
营养不良和伤口愈合
入前所述，肥胖并不代表营养状况良好。肥胖患者常因为不良饮食习惯或节食而导致营养不良，但营养不良很难被发现。这一看似不可能的营养不良主要是因为高热量的饮食富含碳水化合物和脂肪，缺少维生素和矿物质的摄入。很多研究对肥胖人群微量营养素和主要营养物质的缺乏作了报道。Ernst等对232名肥胖个体进行了研究，在进行减肥手术之前，12.5%缺乏白蛋白，8%缺乏领酸盐，4.7%缺乏镁，6.9%缺乏铁蛋白，6.9%缺乏血红蛋白，24.6%缺乏锌，3.4%缺乏叶酸，18.1%缺乏维生素B12，32.6%缺乏硒，5.6%缺乏维生素B3，2.2%缺乏维生素B6，2.2%缺乏维生素E，25.4%缺乏25羟基维生素D。白蛋白缺乏和贫血与身体质量指数（BMI）呈正相关。48.7%的受试对象至少有一种营养缺陷。由于伤口愈合需要足够的维生素和矿物质，肥胖患者可能会因为营养不良而至伤口愈合障碍。
因此，肥胖患者可能会消耗肌肉和蛋白存储来维持高水平的脂肪组织，缺乏伤口愈合所必须的许多维生素和矿物质。此外，在肥胖人群中发现营养不良是比较困难的，因为很多营养筛查工具都有赖于BMI或体重丢失比例，以至造成营养不良评价的困难。
肥胖人群伤口预防
对于肥胖患者，可以采取一些措施来减少皮肤破溃的风险和促进伤口愈合。皮肤清洁产品和屏障保护产品在维护皮肤完整性方面很重要。此外，应该通过辅助器械、设备和室内设计等来帮助患者改善活动能力和提高自理能力。对于插管部位的护理、患者体位及固定等都需要特别注意。患肢抬高和外部压力治疗对于改善血液回流、避免压疮也非常重要。当然，充足的护理人员对于实施有效的照护计划至关重要。
营养在预防压疮中的作用
EPUAP和NPUAP对于压疮预防的指南都清楚的表明了营养在压疮预防中的作用。首先，对于压疮高危个体的营养状况的筛选和评估提出了建议，以便能尽早识别和管理营养不良，防止压疮进一步发展。指南提出应使用有效、可靠和实用的工具进行营养状况评估，医疗机构还应该设立统一的营养筛查流程和制度。Braden风险评分中所包含的营养打分可以作为营养筛查和评估的工具。对于肥胖患者来说，问题是基于体重的评估工具会低估营养不良，且目前还没有专门针对肥胖患者的营养评估工具。第二，指南建议对于任何具有营养和压疮发生风险的患者来说，都应该进行营养评估、估计营养需求，积极提供营养支持，检视和评估营养支持的效果。具有营养和压疮风险的个体，应该每日至少摄入30-35Kcal/kg，包含1.25-1.5g/kg/day蛋白质和1ml/kcal/day的液体。肥胖患者在存在伤口发生风险时须保证足够的营养摄入。在评估肥胖患者的能量需求时，可以使用调整后的体重或特定的公式。对于肥胖患者，除了能量的摄入，须维持或增加蛋白质的供应。第三，对于营养和压疮风险的患者，可以考虑在正常饮食之外提供高蛋白质混合口服营养补充剂。这一建议是基于一项系统回顾性分析研究得出的，研究中对高危患者提供高蛋白口服营养补充剂（250-500kcal/day），使得压疮发生率下降了25%。无论肥胖患者已经发生营养不良或存在营养风险，都不应该被排除在这一建议之外。对于压疮预防和治疗中的营养干预，EPUAP发表的决定流程可以作为参考。
总之，肥胖本身应该被看做是伤口发生的相关风险因素之一，如果患者同时存在糖尿病或心血管疾病，情况更糟。此外，因为肥胖个体可能存在营养不良，与对于任何高危患者一样，营养评估和管理对于伤口的预防至关重要。
内容转载自@慢伤前沿公众号！
