敷料在压疮预防中的应用
压疮（PU）是局部皮肤和／或皮下组织的损伤，常出现在人体骨突部位，是压力、摩擦力和剪切力共同作用的结果（NPUAP，2014）。局部微环境变化，如潮湿（失禁、出汗）等，会增加压疮发生的风险。压疮通常发生在行动不便、无法移动或变换体位的患者身上，因为他们无法及时缓解骨突部位承受的压力。老年人或婴幼儿、营养不良、皮肤完整性丧失、急慢性疾病（如长时间手术、糖尿病、血管疾病等）都会增加发生压疮的风险。
预防压疮的主要原则是有效减压（Offloading），医院一般都有详细的压疮预防规章制度和流程，包括风险评估和记录、病人翻身计划等。虽然西方国家报道的院内压疮发生率仍然很高，但国内大医院由于执行严格的风险管理和绩效评估，院内获得性压疮的发生率并不高。究其原因，除了我们的护理人员尽职尽责和护工的大量使用外，一些主动压疮预防措施的应用也功不可没，例如波浪床、液体敷料、泡沫敷料、水胶体敷料和透明敷料等的使用。虽然敷料用于压疮预防已经被广泛应用，也取得了明确的效果，但由于缺乏确实的证据，国内出台的政策（敷料仅可以用于溃疡伤口，在完整皮肤上使用则不可报销）却限制了其推广。此外，功能敷料的高价格也使得很多护理人员质疑其性价比。虽然国内已经有一些大的中心开始进行相关卫生经济学的研究，以便为政策制定提供依据，但尚需时日。我们不妨先参考一下国外的经验和证据。
西方国家压疮的现状
在英国，大约20-25%的住院患者有压疮问题。其中60-80%的压疮在院内获得（Vanderwee et al, 2007）。关于压疮给患者带来的心理和身体影响、以及对其生活质量的影响，有很多文献报道。很多预防和治疗措施本身也可能加剧上述影响，尤其是疼痛（Moore and Cowman, 2012）。疼痛给患者带来的痛苦是灾难性的。如果患者无法表达感受，其生活质量受到的影响更大。
此外，压疮给社会造成了巨大的财政负担，每年英国国民健康计划（NHS）要为其花费17.6亿至26.4亿英镑。治疗压疮的成本与其严重性成正比：
- I期压疮：1000-2000英镑
- II期压疮：5000-7000英镑
- III期压疮：8000-12000英镑
- IV期压疮：12000-17000英镑（英国卫生部，2010）
减少压疮的发生可以改善临床治疗效果、降低成本和避免对患者生活质量造成的影响，因此预防压疮的发生是所有医疗机构的主要目标之一。由于预防措施本身也可能造成不适合疼痛，临床医护人员须本着改善患者生活质量的原则考虑其诊疗手段，同时为医疗机构节约时间和金钱成本。
压疮预防的指南
目前针对压疮预防的指南很多，其中以NPUAP在2014年发布的指南最为权威，其规定在患者入院8小时内必须完成压疮风险的评估（表1）。风险评估的频率应该根据患者需要和病情变化决定。对于已经确定存在风险的患者，英国卫生系统普遍会采用SSKIN原则进行干预（表2）［McBride and Richardson, 2015］。
表1: 压疮风险因素评估（NPUAP et al, 2014）
- 卧床和／或使用轮椅；
- 移动／活动能力受限；
- 目前已有压疮；
- 血管病变；
- 营养状况不佳；
- 低或高BMI；
- 皮肤湿度增加和／或体温升高；
- 年龄较大；
- 感觉障碍；
- 血液疾病；
- 一般身体状况不佳。
敷料和压疮预防
敷料被认为是压疮预防策略的有益补充（Black et al 2014），围绕其有效性和性价比有越来越的研究出现（表3）。敷料预防压疮的机制被认为与其调节皮肤与敷料界面的微环境的能力有关（Call et al, 2013），此外敷料还可以减少剪切力和摩擦（Nakagami et al, 2007）［表2］。具有水平纤维结构的敷料可以将负重分散到更大的面积来缓解局部压力（Call et al, 2013）。此外，敷料对于足跟压疮的预防有较大的优势，因其可以减少剪切力和转移局部负重（Levy et al, 2015）。有研究认为预防性使用敷料来防止院内获得性压疮保守估计可以每年节约3480万澳元。
笔者认为对于敷料预防压疮的经济学研究非常有必要，鉴于我国大医院的病例数量巨大，如果能研究出确实的证据，对于游说政府制定相关政策是强有力的依据。
表2: SSKIN原则
皮肤评估（Skin assessment）
- 定期检查和评估全身皮肤；
- 交接班时重点关注皮肤改变；
- 对于皮肤损伤或可疑部位进行拍照记录；
- 患者自我检查。
支持面（Surface）
- 使用合适的床垫；
- 使用减压床垫，并配合其它预防策略。敷料可以作为有益的辅助。
让患者动起来（Keep moving）
- 每2至3小时翻身；
- 使用患者移动辅助工具，避免剪切力损伤；
- 抬高足跟；
- 不要让高危患者久坐（<2小时）。
失禁护理（Incontinence）
- 防止失禁相关性皮炎和皮肤损伤；
- 使用屏障保护产品、尿液和粪便收集器具。
改善营养（Nutrition）
- 使多学科团队尽早关注营养状况；
- 对于营养不良的患者，请营养师会诊；
- 辅助患者进食。
敷料预防压疮方案
预防应该有针对性。重症监护病房或慢病患者、以及接受长时间手术的病人，发生压疮的风险较大，可以考虑重点预防。骶尾部、足跟和其它骨突部位是压疮好发解剖部位。行动受限或伴发疾病（如血管疾病）导致水肿而造成局部肿胀，会使得皮肤更容易受压力、剪切力、摩擦和微环境的改变的影响，增加皮肤损伤的风险。此外，局部长期受压、湿度增加和温度升高等都会增加压疮发生的风险。
减少支持面和皮肤之间的摩擦系数、分散压力和保持皮肤微环境的稳态对于预防压疮非常重要。局部应用功能敷料，如非粘连泡沫敷料，可以减小压力、剪切力和摩擦力队皮肤的影响，以及维持局部微环境的稳定。在使用敷料预防压疮时，须确保其它的预防措施正常进行（SSKIN）。每日仍须定期检查皮肤是否发生早期的压疮征象。如果敷料破损、卷边或松脱、过于潮湿，都需要立即更换（NPUAP, 2014）。
制定敷料预防压疮方案时的关注点：
- 选择敷料之前，考虑皮肤现状和敷料使用和更换的难易度，以避免机械损伤（Black et al 2014; NPUAP et al 2014）；
- 使用多层结构的泡沫敷料，表面最好有防粘连的涂层，用于骨突部位的保护，如骶尾、臀部和足跟等；
- 在干燥完整的皮肤上使用敷料。不要使用润肤霜等产品，以免影响敷料的粘附；
- 选择合适大小和形状的敷料，须超过保护区域的皮肤面积；
- 定期检查敷料保护下的皮肤，查看皮肤状况和改变；
- 根据医疗结构的规则和指南以及厂家的说明确定更换频率；
- 根据评估结果，患者压疮发生的风险下降后可以考虑停止使用；
- 自身医护人员伤口管理的知识水平和能力，以及人员配置；
- 与其它预防措施配合使用。
表3: 理想的压疮预防敷料的特点：
- 可以减少剪切力、摩擦力和压力；
- 减少皮肤和敷料接触面的潮湿度；
- 不会影响其它医疗器械的使用；
- 较好的患者舒适度；
- 可以使用较长时间而无需更换（数日）；
- 对皮肤的刺激性小，不致敏。
结论：
越来越多的证据表明敷料作为压疮整体预防策略的补充，具有很好的效果和性价比。尤其多层泡沫敷料对于好发解剖部位的保护效果很好。敷料可以分散压力和剪切力，减少摩擦和保护局部微环境，降低压疮发生的风险。预防性使用敷料来预防压疮可以节省医疗机构的开支。医疗机构应该根据自身特点制定流程和方案，以获得最大化的效果和成本节约。
参考文献：
- Black J, Clark M, Dealey C, et al (2014) Dressings as an adjunct to pressure ulcer prevention: consensus panel recommendations. Int Wound J doi: 10.1111/iwj.12197. [Epub ahead of print].
- Clark M, Black J, Alves P, et al (2014) Systematic review of the use of prophylactic dressings in the preven- tion of pressure ulcers. Int Wound J 11(5):460–71.
- Brindle CT (2009) Use of an absorbent soft silicone self-adherent bordered foam dressing to decrease sacral pressure ulcers in the surgical trauma ICU. Poster presented at: 41st Annual Conference of the Wound, Ostomy and Continence Society, St. Louis, USA, 6–10 June.
- Call E, Pedersen J, Bill B, et al (2013a) Microclimate impact of prophylactic dressings using in vitro body analog method. Wounds, 25, 94-103.
- Call E, Pedersen J, Bill B, et al (2013b) Enhancing pressure ulcer prevention using wound dressings: what are the modes of action? Int Wound J doi: 10.1111/iwj.12123. [Epub ahead of print].
- Clark M (2002) Pressure ulcers and quality of life. Nurs Stand 16: 74–8.
- Clark M, Black J, Alves P, et al (2014) Systematic review of the use of prophylactic dressings in the prevention of pressure ulcers. Int Wound J 2014;11(5):460–71.
- McBride J, Richardson A (2015) A critical care network pressure ulcer prevention quality improvement project. Nurs Crit Care doi: 10.1111/nicc.12174. [Epub ahead of print].
- Moffatt CJ, Franks PJ, Hollingworth H (2002) Understanding wound pain and trauma: an international perspective. In: Pain at Wound Dressing Changes. EWMA Position Document. MEP, London.
- Moore Z, Cowman S (2009) Quality of life and pressure ulcers: a literature review. Wounds UK 5(1):58–65.
- Moore ZE, Webster J (2013) Dressings and topical agents for preventing pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev 8:CD009362. doi: 10.1002/14651858.CD009362.pub2.
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