下肢静脉溃疡的压力治疗
下肢静脉溃疡（VLU）和ABPI>0.5的患者需要接受压力治疗。然而，尽管很多指南和文献都表明压力治疗对于活动性溃疡愈合和防治复发很重要，压力治疗的使用率依然很低。
压力治疗的实施
充分发挥压力治疗的优势和获得预期效果不尽需要正确的压力治疗方法和使用时间，且需要得到患者的充分配合。压力绷带是治疗活动性VLU最常用的产品，而压力袜则主要用于预防溃疡的复发（图5）。
鉴于慢性静脉功能不全（CVI）的高患病率，所有下肢溃疡患者均应接受静脉和动脉疾病检测，并考虑使用压力治疗。
图5: 不同阶段压力治疗产品使用建议
压力绷带系统一般包含两层或四层，治疗时从脚趾上方打到膝下（有时会缠绕整条腿）。压力绷带工作的方式由绷带系统组件的特性决定。
专家组建议使用“僵硬度”（stiffness）来描述压力治疗系统的弹性程度。
多层压力绷带系统可能同时包含高硬度（非弹性／短展绷带）和低硬度（弹性／长展绷带）组件。然而，当多层系统用到腿上后，通常表现为高硬度系统（例如，CobanTM 2和CobanTM 4）。
梯度式（Graduated）和渐进式（Progressive）压力治疗
压力治疗常被称为是“梯度式”（Graduated），因为大部分系统的压力是从踝部向上逐级递减，形成向上递减的压力梯度。这一压力梯度被认为对改善血液回流具有重要作用。然而，有研究显示在腓肠肌段施加高的压力，即直接作用于小腿伸缩范围最大和静脉血含量最多的组织，或许对于促进血液回流更有效。这一方法被称为“渐进式”压力治疗（Progressive compression）。但这一方法仅适用于专家使用，还没有被广泛推广，且需要进一步研究证明其对促进VLU愈合的有效性。
高硬度的效果（High stiffness）
相比低硬度压力系统，高硬度压力系统在行走中产生的下肢压力波动范围更大（图6）。因此高硬度系统促进静脉血回流的效果更佳，即对下肢血液回流的射血量（Ejection volume）和射血分数（Ejection fraction）的改善更有效。然而，低硬度系统产生的静息压力较高（休息时的压力），高硬度系统则相反。
以上效果对于临床实践的意义在于：
- 患者可能觉得高硬度系统更舒适，因为其产生的静息压力较小；
- 由于行走时肌肉（腓肠肌）收缩或踝部被动活动导致的小腿直径变化对于压力波动非常重要，而这一波动对于改善静脉血液回流很重要。
注意：压力系统的“层数”会影响硬度吗？使用“层”这一术语来描述压力系统组成可能会有误导性，人们会对压力水平产生主观错判。了解压力系统的不同组成成份的特性（材料、弹性等）对于评价压力系统的硬度范围会更适宜。
图6：不同压力系统下产生的压力波动
绷带下压力（Interface pressure）是测量压力系统（绷带）和皮肤之间的压力，作为衡量腿内压力的替代指标。图中的压力波动（波幅）与踝关节背屈和行走时产生腓肠肌活动相对应：肌肉收缩时压力达到波峰，肌肉放松时压力到达波谷。高硬度系统产生的压力波动更大，即对静脉回流的改善效果更佳。
复合（多层）压力治疗系统（二或四层）的硬度通常较大，临床效果更好：硬度越高，治疗效果越好。
影响压力的不同参数
压力治疗系统的分类通常是根据其所能产生的压力值（实验室中在腿模上进行测量）。在临床实践中，很多变量和参数会影响压力系统在患者腿上产生的压力，包括：
- 绷带的特性：非弹性组件硬度较高，产生的静息压较低，而行走中的压力波动较大；
- 系统组件数量：系统的硬度会随着组件（层数）数量的增加而增加。复合（多层）系统的硬度通常较高；
- 绷带应用技术和技巧：打绷带时的撑拉程度越大产生的压力越高；
- 患者肢体的形状和尺寸，以及肌肉含量：在腿部纤细的患者获得好的治疗效果较为困难。
由于存在众多影响因素，临床实践中很少会常规测量绷带下压力。但是在培训中，通过检测绷带下压力可以给学员直观展示不同绷带产品和使用技术产生的效果，提高教学效果。
压力治疗的选择
ABPI值是决定患者所能承受压力水平的主要参数。如果患者动脉循环不佳，则压力水平须低一些，以免造成压力损伤和加剧远端缺血。然而，对于动脉疾病患者（ABPI>0.5），市场上有可以安全使用的双层高硬度压力系统，站立时的压力水平为20-30mmHg。对于动脉疾病较重（ABPI<0.5）的患者，不可使用压力治疗，应该请血管外科医生会诊，先行血管重建。
注意：所有计划接受压力治疗的患者须先进行ABPI检测，并做好记录。
影响压力治疗系统选择的因素有很多，主要包括患者、医护和医疗系统等相关的因素，如下：
- 医护人员接受的培训、能力和经验。对于医护人员流动率较高的医疗系统，可使用简单易用的压力治疗系统，如双层压力绷带；
- 伤口状况，如溃疡大小和渗液水平等；
- 患者行动能力；
- 患者思维和动手能力（是否可以学习自行打绷带）；
- 患者既往经验和依从性；
- 疼痛水平；
- 就诊的便利性，如就诊频率或家庭护理的条件等；
- 所需压力水平。如果系统压力需要调整，所选系统的压力调整是否方便；
- 可选择的压力治疗系统（产品）：如果可选择的产品种类不多，至少需要有复合（多层）压力绷带和压力袜。
此外，还需要考虑压力治疗系统的特性。下面所列是专家组一致认可的理想压力治疗系统产品的特点，其中一些是大家期望能具备的特点，而目前的产品还不具备：
- 高硬度，具有治疗效果，即所产生的压力在活动中有效，同时静息压较低，患者耐受好；
- 设计优良，具有很好的解剖贴合度；
- 不易滑脱；
- 患者较舒适；
- 允许患者穿着日常所穿的鞋子，且可以保持正常的步态；
- 使用和去除都很容易；
- 培训简单；
- 不致敏；
- 使用后不影响正常穿着，美学上容易被患者接受；
- 价格适中和／或医保可以报销；
- 患者可以有选择。
表7: 压力治疗应用指南
什么情况下绷带需要重新打？
压力绷带打好后最长可以维持7天。出现肢体体积改变、绷带松脱、压力系统使患者不适或疼痛、渗液外漏等情况时，表明压力绷带的更换或重打的频率应该增加。临床实践中，敷料更换的习惯常决定了压力系统更换或调整的频率以及压力治疗产品的选择。然而，选择合适的敷料可以改变这一状况，直至减少压力系统更换／调整的频率。
鼓励患者保持活动的重要性
压力治疗期间，须鼓励患者参加锻炼或维持一定的活动度，以加强腓肠肌泵的作用和压力治疗系统的效果。此外，衬垫的使用要谨慎，不要使用多余的沉淀（如棉花衬垫或聚合物衬垫），因为有可能会损害压力系统的效果和妨碍患者的活动，还有可能增加绷带滑脱的可能性。
要点：当患者条件允许时，鼓励患者维持活动度对于获得最佳压力治疗效果非常重要。
压力治疗系统的选择对患者活动性影响很大。维持踝关节活动度、允许患者穿着正常的鞋子和维持正常步态都可以帮助患者保持活动。
如果患者活动受限，即腓肠肌泵作用较弱，但可以维持规律的站立或脚趾屈曲活动，应优先选择高硬度压力治疗系统（复合系统）。主要是因为高硬度系统可以提供更大的压力波动范围，有效促进血液回流。对于完全不能活动的患者，可以使用IPC或压力袜。
衡量效果
压力治疗开始后，可以使用一系列指标评估是否获得理想的压力水平，这些指标包括：
- 脚部的血液灌注没有受影响；
- 疼痛水平下降，没有新的疼痛症状发生；
- 渗液量逐渐减少；
- 下肢水肿程度减轻。
压力治疗期间，密切监视和规律评估很重要，以确保不出现副作用，如皮肤压力损伤或动脉循环受损。其它的一些患者相关的结果和变化对于监控治疗进展和评估是否需要进一步干预或转诊有帮助（表8）。这些效果还可以用于评价诊疗绩效。
治疗4-6周后如果伤口尺寸减少不及20-30%，应该立即进行重新评估。评估压力治疗的质量（包括压力水平和压力治疗系统）和患者的配合度。必要时可以请相关专业专家会诊。
一旦伤口愈合，诊疗的重心应该转移至预防复发，规律监视和继续使用压力治疗。
患者须终生使用压力治疗，以减少溃疡复发的风险。
本系列译自Woundsinternational.com的指南，"Simplying Venous Leg Ulcer Management"，需要原文可以点击原文链接去下载。
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