有效闭合窦道和潜行的方法
伤口负压治疗有很多潜在的挑战，常会出现在不引人注意的地方，从伤口床上的腐肉与坏死组织，到各种隐匿的窦道与潜行，如果不仔细观察，常会被忽略。检查伤口时可以用钝头探针对窦道和潜行进行探查。我本人喜欢先用自己戴手套的手指进行探查（我的手比较小），可以轻易可以发现隐匿结构和异常情况。然后再使用棉签探查窦道或潜行的深度。一旦发现隐匿的死腔，必须采取适当的策略将其闭合。在此我们介绍几种常被临床医师采用的方法。
白泡沫（White foam）是NPWT中闭合窦道和潜行时常使用的材料。一些生产基于泡沫的NPWT的厂家会提供白泡沫，但不是全部。白泡沫具有亲水性，可以用于保持肌腱和骨头等部位的水分。泡沫的材料会影响伤口渗液在亲水性泡沫中的移行能力。采用聚乙烯醇（PVA）的泡沫必须保持湿润，否则会变得很硬，且会阻碍渗液转运。根据临床指南，通常建议使用PVA泡沫时需要增加压力。有些厂家生产聚亚胺酯（PUA）白泡沫，这种泡沫即便是干的时候也很软，对于渗液的通透性也较好，且无须增加压力。
当使用白泡沫填充窦道或潜行时，注意不要填充过多，把死腔塞得过“满”，要给肉芽组织的生长留出空间，让窦道和潜行围绕泡沫塌陷式生长。此外，要确保有足够的泡沫露在开口外，以便于在敷料更换时进行辨认。
尽管白泡沫很有用，但并不是常常能得到。即便在美国，Medicare和第三方机构也不承担该产品，因此临床医师必须寻找替代产品来填充死腔。比较容易得到的两种材料分别是纱布条（Gauze packing strips）和伤口非粘连接触层敷料（Non-adherent contact layer）。这些材料的优势在于窦道组织容易向其塌陷生长，但又可以防止血清肿的发生。然而，对于大面积的潜行，这些材料无法胜任；黑泡沫或许更适合，但有断裂的风险。在大面积潜行或长窦道使用黑泡沫的正确方法是用单层纱布或伤口接触层敷料将其卷成条，这一方法可以确保将黑泡沫完整取出，且对泡沫水分通透能力影响最小。
有些医师选择不对窦道和潜行进行填塞，而是选择从表面促进伤口的闭合。下面是他们遵循的步骤：
- 仔细检查伤口，了解窦道或潜行的深度或范围；
- 将死腔上面的皮肤覆盖透明膜；
- 然后在其上覆盖全厚度泡沫进行加强，确保覆盖整个死腔范围皮肤，且与填塞伤口的泡沫相连接。最后用透明膜覆盖所有泡沫，按照常规NPWT操作规范完成操作。
- 随着泡沫被压缩，达到目标压力，轻压死腔皮肤上面的加强区域，确保伤口已经密封。
这种方法的风险包括血清肿或脓肿的形成，因此使用时要密切监视。
隐匿的死腔在每次更换敷料时都要进行彻底清洁，去除碎屑和降低生物负荷。死腔的灌注冲洗较为困难，可以使用注射器进行冲洗。
要想要伤口彻底愈合，窦道和潜行的闭合至关重要。
NPWT与灌洗的结合使用
人们越来越关注伤口生物负荷及其对伤口愈合的影响。作为应对，产品生产商开发了很多不同种类的抗菌剂。抗菌液用于伤口浸洗或伤口清洁变得受欢迎。如之前章节提到，人们开始将抗菌产品与NPWT联合使用，期望通过减少细菌负荷来加速愈合。将伤口灌洗与NPWT结合使用变得常见。尽管两种产品已经在市场上存在多年，但是两种产品结合使用是由于人们对于减少生物负荷的兴趣导致。本章将要介绍两种灌注方法，并讨论增加灌洗对NPWT的好处。
当与负压治疗结合使用时，灌洗可以同时或间断进行。对于同步方法，冲洗液通过灌注孔持续注入负压敷料。毛细作用和随机力使液体向下流过泡沫到达伤口床，包括窦道和潜行，然后再向上被负压吸走。因此，形成了流过泡沫和伤口床的持续液体流。同步冲洗产品通常由同一制造商提供，也可以由熟练医师组合而成。由于伤口内液体增加，伤口周围皮肤可能会出现浸渍。设备的使用比较简单，但是使用者需要确定最佳的灌注速率。
顾名思义，间断灌洗是将灌洗液周期性的注入伤口。最大的特点是在灌注抗菌液时，负压会停止。间断灌洗需要医师决定注入的液体量，液体在伤口内停留的时间，以及灌注的频率。间断灌洗可能会更容易导致周围皮肤浸渍，且操作起来比较复杂。
将灌洗与NPWT结合使用最明显的好处是伤口清洁。但是清洁泡沫敷料的效果也同等重要。每次更换敷料将泡沫从伤口上取下来时，你肯定注意到泡沫常常是黏糊糊的。那是因为治疗的几天中，各种渗液成份例如纤维素和碎屑等吸附到了泡沫上，粘稠的渗出液被锁定在泡沫中。导致的结果是泡沫孔道被部分阻塞，负压分布不均，引流不畅。将灌注冲洗与负压结合，好处之一就是泡沫清洁。清洁后的泡沫使得负压分布均匀，肉芽生长更快。但这一点需要更多的研究来证实。
除了清洁泡沫，NPWT中应用灌注冲洗会影响细菌负荷。如果生物负荷下降，慢性炎症状态和与伤口愈合延迟相关的生物化学物质都会下降。有研究证实两种灌注方法都可以减少生物负荷。
关于灌注冲洗，人们经常问的问题是“使用何种冲洗液体？”根据我的经验，我比较推崇使用抗菌液，我最常使用的是Dakin’s溶液。这种液体除了具有广谱抗菌活性外，还可以加速腐肉的崩解。近期的一项研究吸引了我的注意，有可能改变我的选择喜好。该研究探讨了同步灌注冲洗对于感染伤口（猪的急性伤口）的作用，发现一些有趣的现象［1］：如预期，单独使用NPWT较之传统敷料可以有效减少生物负荷，当加上灌注冲洗时，生物负荷进一步下降。但让我眼前一亮的是使用生理盐水和普朗特（Prontosan）对于生物负荷的影响没有显著差异。因此，使用生理盐水冲洗配合NPWT，或许与抗生素和抗菌液的效果一样，且安全经济。
灌注冲洗与NPWT的配合将会是接下来研究的热点，或许其具有加速伤口愈合和降低伤口治疗成本的潜力。在临床实践中，你至少应该在复杂伤口或没有按照预期进展的伤口上进行尝试。
1. Davis K, Bills J, Barker J, Kim P, Lavery L. Simultaneous irrigation and negative pressure wound therapy enhances wound healing and reduces wound bioburden in a porcine model. Wound Repair Regen. 2013 Oct 17. Vol. 21(6):869-875.
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