预防与NPWT治疗相关的浸渍
即便接受了系统的培训和不断的实践，在实际的临床工作中仍然会面对很多挑战。我常被问到的问题之一是如何处理NPWT治疗伤口的周围皮肤浸渍。作为常年在门诊和家庭医疗工作的医生，让接受负压治疗的患者“放个假”是常有的事情。有时治疗需要暂停几日，以便让皮肤有时间恢复。治疗暂停不仅可能延缓伤口愈合，也会增加家庭治疗患者来医院进行敷料更换的频率。浸渍在全身各处伤口均可能发生，但大部分同行告诉我下肢伤口发生的浸渍最严重。
想一想糖尿病对于下肢皮肤的影响可以帮助我们理解为什么NPWT相关的浸渍很常见。糖尿病神经病变常引起皮脂腺分泌异常，造成皮肤干燥和易受潮湿损害。汗液分泌异常也很常见。此外，半通透的透明膜使汗液蒸发减慢，皮肤湿度会显著增加。一旦发生浸渍，糖尿病患者的皮肤恢复能力也较差，此时即需要暂停负压治疗。
预防浸渍涉及多方面因素，包含敷料的选择和应用、压力和模式的设定等。当我们审视这些因素时，你或许可以发现应对临床挑战的技巧。
皮肤保护（Skin protection）：根据患者情况选择最适合的皮肤保护方法。皮肤保护膜湿巾或喷剂是预防浸渍简单有效的方法。这些产品可以在皮肤表面形成一层“会呼吸”的保护膜，作为敷料的粘附面。市场上同类产品很多，国内市场上3M和康乐宝等都有此类产品提供，每一种都有独特之处，使用之前须弄清楚所用产品的特性。使用皮肤保护膜时，先从伤口边缘开始，然后向外扩展至包含所有会被敷料粘附的区域，待保护膜晾干后再进行下一步操作。对于敏感和脆弱的皮肤可以施加两层保护膜。良好固定的透明膜可以有效防止伤口渗液引起的浸渍，但对于异常汗液分泌导致的浸渍没有保护作用，应加以区分。
压力设定（Target pressure setting）：当出现浸渍时，许多医生会认为是由于渗液与伤口周围皮肤接触导致，因此会选择增加负压设备的压力值。此外，很多医生处理下肢伤口时，一开始就会选择较大负压。某些病例中，增加负压其实会加重浸渍。黑色泡沫敷料是疏水的，它的主要作用是液体的转运。然而，过高的负压会极度压缩泡沫敷料，将其孔道封闭，阻碍了它的转运能力，甚至会引起渗液的积聚。当伤口渗液较多，周围皮肤有浸渍风险时，可以考虑采用增加负压以外的策略。例如，对于大的伤口，可以在敷料的不同部位设置两个吸引端口，增加吸引的效率。
模式（Mode）：大部分医生选择使用设备的默认模式（Default mode），即连续作用模式。然而，间断模式对于小伤口或高负压时预防浸渍有较好效果。不同厂家的间断模式会有所不同，但都是一定时间段（数分钟）的目标负压与短暂的大气压轮替作用。这种压力的交替可以让泡沫得以“放松”，使得液体更有效地被转运出去。
小伤口中的泡沫压缩：前文提到下肢伤口经常发生周围皮肤的浸渍，很多下肢伤口小而深。回想一下泡沫在高负压下被过度压缩而塌陷。当泡沫表面积较小时容易被过度压缩，压力作用在周长较小而深度较大（1-2cm）伤口时，由于敷料表面积小而容易被过度压缩，结果使得浸渍的发生率上升。为了避免此类情况的发生，可以采用“蘑菇”或“纽扣”敷料应用技巧，即在用泡沫正常填充伤口后，在其上面再覆盖一层稍大的全层后泡沫敷料，以增加泡沫表面积，避免塌陷发生。
尽管无法完全避免浸渍的发生，但使用上述策略可以减少浸渍的影响。在开始NPWT之前，一定要认真评估患者情况，考虑如何对皮肤进行保护，以及什么样的设备设定最适合。
应对NPWT引起的恶臭（Malodor）
很多应用NPWT的医生会反映很多接受负压治疗的伤口会出现难闻的气味，甚至恶臭，通常人们将其称为“VAC恶臭”。对付这些难闻气味时，医生们常常会选择暂停NPWT治疗，但这样有可能会延迟伤口愈合。让我们先来看一下引起恶臭的原因，再讨论可能的解决办法。
恶臭不仅出现在NPWT治疗的伤口，使用其它封闭性敷料时也会出现。在所有解释其发生原因的理论中，细菌负荷增加被认为是最主要的原因。
如前所述，在开始NPWT之前应该认真准备伤口床，彻底清创和清洁，去除腐肉等。腐肉是细菌的天然营养基，会让细菌繁殖变得容易，而细菌代谢的副产品包括氨和硫复合物。因此，在开始NPWT之前去除坏死组织可以降低发生恶臭的风险。
很多人对于将活性麦卢卡蜂蜜（ALH）与NPWT结合使用来减少恶臭很感兴趣，有很多问题。ALH具有降低细菌负荷的特性，因此可以减少气味。Edna F. Ganacias博士是这样来解释ALH减少气味的机理的：蜂蜜中的葡萄糖成份可以增加伤口的渗透压，因此可以吸引更多的液体到伤口床上，液体增加可以软化坏死组织而加速自溶性清创，坏死组织的减少使细菌负荷降低，气味因此减少。残留在伤口中的细菌倾向于代谢蜂蜜中的葡萄糖，而不是机体的细胞组织成份。葡萄糖的代谢产物是乳酸，因此不会有蛋白代谢产生的氨和硫复合物相关的气味。此外，蜂蜜产生的过氧化氢本身就有抗菌作用。然而，蜂蜜的使用增加了敷料的成本，且可能会影响负压在伤口床的分布。
回到伤口清洁的问题，人们都清楚敷料更换时对伤口床进行彻底清洁和清创的重要性。但在实际工作中，大家又很容易忽视这一关键步骤。我通常看到的情形是拿开NPWT敷料后，医生用湿纱布将伤口一擦，然后就将新的敷料盖上去了。大家可以想像这种操作方法对于伤口清洁的影响。
文献报道在NPWT治疗期间对伤口进行灌注冲洗可以减少细菌负荷。有些NPWT生产厂家会提供灌洗液，用于负压时或负压停止期间进行冲洗伤口。有些医生会将IV输液管与泡沫敷料连接进行慢速稳定地灌注液体，以期增加冲洗效果。David Armstrong医生创造了“Chemovac”一词来描述各种抗生素与抗菌剂与NPWT的结合使用。NPWT治疗期间进行冲洗不仅可以有效去除细菌，还能够软化腐肉以利于将其清除，且对于泡沫敷料的清洁也有帮助。
NPWT期间局部配合使用银离子敷料很常见，因为银敷料具有良好的抗菌特性。市场上有多种形式的银敷料可以与NPWT结合使用，包括泡沫敷料、伤口接触层敷料、粉末敷料、藻酸盐敷料和亲水纤维敷料等。在使用之前可以综合考虑其成本和特性，以便在达到最佳抗菌效果的同时不影响NPWT治疗的效果。有些产品可能会阻塞泡沫孔道，例如藻酸盐敷料，使用时需要当心。
因为细菌是造成难闻气味的关键原因，如何减少细菌负荷是NPWT治疗中必须要认真考虑的一个因素。治疗实践中必须根据患者实际情况制定个体化的治疗方案，才能使所用方法达到最佳效果。
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