Electroceutical therapy to manage complex leg ulcers
目前慢性伤口日益成为一个社会问题，许多伤口愈合缓慢、不愈合或产生其它并发症，造成巨大社会负担。创新和成本节约对于现代医疗保健很重要，因此临床医生需要不断利用新技术和方法来改善治疗效果，同时节约资源。
“电药”（Electroceutical）是对一大类利用电能进行治疗的器械的总称，具有调节基因表达、修正生理功能、改善和加速伤口愈合的功能，以前人们的研究集中在神经系统，本文对其在下肢静脉溃疡中的应用进行介绍。
下肢静脉溃疡（VLUs）是最常见的慢性伤口之一，发病率随着年龄的增加而增加，80岁以上老人每100人中有2人会发生VLU。VLU的愈合时间平均为6至9个月，60%的病例会超过6个月，33%超过1年，20%达到5年以上。即便应用目前的最佳治疗方法（压力绷带），治疗效果也无法完全保证。
造成VLU难以愈合和增加其复杂性的因素包括：
－ 并发疾病如糖尿病和风湿性关节炎，这些疾病会影响小血管
－ 生活方式，例如滥用药物和酒精，以及吸烟等
－ 多种药物治疗同时进行
－ 年龄和不配合治疗
－ 感染
－ 疼痛
压抑和/或孤僻及季节变化亦会造成VLU不愈合，可想而知其复杂程度较高，因此需要创新的方法和技术来赶山治疗结果。“电药”是新方法之一，Accel-Heal是其中一种用于伤口治疗的产品，属IIA类医疗器械，是一种无创小型电治疗仪器，使用专利的突触序列编程发放特定系列电刺激，穿透皮肤，调控基因表达，改善真皮组织特定的生理功能。其治疗为12天疗程，用到6个可使用48小时的一次性治疗单元，通过贴在VLU两侧的电极板发放持续的电流刺激进行治疗，作为患者标准伤口治疗方法的辅助治疗，也可以与压力绷带联合使用。
什么是“电药”（Electroceuticals）？
与以往使用的通用术语“电刺激”（ Electrical stimulation）不同，“电药”代表了更加精确的靶向应用，源自药物（Pharmaceutical）一词。人体的器官和功能都受到神经环路的调控，而其沟通的“语言”就是电脉冲，因此如果我们能破解健康和疾病的电语言，就有可能通过刺激、抑制或改变功能异常通路来纠正疾病。与这一创新的医学领域相对应的术语就是“电药”。
细胞功能的核心是电活动，在细胞之间有持续的电流，调控着各种功能。伤口愈合不良或无法愈合的原因之一是细胞间电流被打断了，细胞正常功能和互动被阻止。Accel-Heal专利微电流技术可以修复这一过程，重新启动愈合程序，促进伤口愈合。
Hillingdon NHS Foundation Trust的组织修复小组已经应用Accel-Heal治疗了很多复杂伤口患者。在开始使用前，医生和患者已经了解Accel-Heal不会在12天的疗程内治愈伤口，其目的是在使用标准治疗的同时诱导愈合过程的顺利展开。
本文介绍了3例标准治疗无法治愈的复杂VLU接受Accel-Heal治疗的案例。这些案例接受标准治疗的时长为4个月至2年，在开始Accel-Heal治疗前均进行了详细的全面评估，包括各种伴发疾病。
案例1
92岁，女性，反复发作VLU，左腿内侧不愈合VLU 2年。
病史：双侧髋关节置换，TIA，肺气肿，高血压，骨关节炎和双侧脚踝制动，风湿性关节炎，反复发作VLU，持续性蜂窝组织炎症，年老体弱。
用药和过敏史：左旋甲状腺素、苄氟噻嗪、依那普利、阿司匹林、可待因。对克拉霉素和氟氯西林过敏。无法耐受曲马多。
Accel-Heal治疗前评估和治疗方法：ABPI：右腿1.1、左腿1.2，表明静脉疾病。血管评估表明患者静脉疾病由踝部制动减弱小腿肌肉泵作用而引起，同时小血管疾病加重病情。由于剧烈疼痛和持续感染无法使用高压力治疗。尽管使用了抗生素、抗菌敷料、抗重力和镇痛等治疗，静脉高压和水肿无法消退，伤口间断恶化，无法愈合。伤口大小约13平方厘米（图1a）。100%被绿色放肉覆盖，恶臭，周围皮肤炎症明显。患者疼痛评分8/10（Visual analogue scale）。患者无法行走，生活质量较差，孤僻，在看诊时经常哭泣。由于疼痛无法使用NPWT或生物治疗。
治疗和结果：2012年5月14日开始Accel-Heal治疗，继续使用局部抗菌银敷料（Hydrofiber）和高吸收敷料，患者每周看诊3次，期间更换敷料和Accel-Heal治疗单元。治疗电极板每周更换一次，以便进行皮肤护理和腿部冲洗。
5月21日，疼痛评分降至5/10，周围皮肤炎症显著减轻。
6月1日，疼痛评分5/10，伤口边缘开始收缩，可见新生上皮。伤口大小为11平方厘米，30%为肉芽组织。伤口周围皮肤轻微炎症，渗液中度。
6月11日，伤口尺寸未变，覆盖厚的腐肉（图1b），疼痛评分4/10，中度渗液，一层敷料换成蜂蜜（Honey）。
7月6日（图1c），疼痛评分为4/10，患者可以承受减压压力治疗（18mmHg）。压力治疗耐受良好，直至10月1日伤口完全愈合（图1d）。
案例2
女性，75岁，因右足背溃疡4月于2013年3月来就诊（图2a）。患者2009年曾发生足溃疡，且当时有MRSA感染，血管检查发现股浅动脉中段狭窄，建议保守治疗。患者吸烟，踝部活动度不佳，爪形趾，移动能力差，食欲不佳，无法完全配合治疗。患者一直在兄长和丈夫的帮助下自行照护伤口，其丈夫是足病师。
病史：子宫切除术、双侧静脉曲张手术、阑尾切除术、脊柱侧弯、风湿性骨关节炎、膀胱阴道修补、胆囊切除术、静脉曲张湿疹。
用药和过敏史：硝笨吡啶、坎地沙坦、扑热息痛。对盘尼西林、乳胶、甲氧苄氨嘧啶和克拉霉素过敏。
Accel-Heal治疗前评估和治疗方法：患者2处伤口，大小约6平方厘米。伤口床干燥，100%覆盖失活黄色腐肉，边缘卷曲，周围皮肤干燥紧绷，有瘢痕疙瘩组织存在。 疼痛评分8/10（VAS），表现为痉挛样痛。ABPI：右腿0.72，左腿0.67，超声检查示动脉疾病。腿部水肿明显，呈倒香槟瓶形。无法承受任何绷带治疗。动脉多普勒显示股浅动脉严重狭窄，等待接受血管成形手术。建议其戒烟，但被拒绝。MRSA筛查阴性。
使用片状水凝胶给伤口床补水、软化腐肉，用后疼痛评分降至4/10。由于伤口无法进一步愈合建议接受Accel-Heal治疗。2013年4约底患者突发尿路感染，并发胸部感染，推迟进行Accel-Heal治疗。
治疗和结果：2013年5约28日开始Accel-Heal治疗，为期12天。开始时伤口大小6平方厘米。患者女儿负责更换治疗单元（每48小时）。治疗团队担心患者对凝胶电极板的难受，因此每周更换2次，片状水凝胶继续使用，以清创伤口和减少疼痛。治疗一周内即见效，疼痛评分减为0/10（图2b）。结束Accel-Heal治疗后（图2c）愈合进展顺利直至7月底完全愈合（图2d）。患者2013年8月接受了血管成形术，预防溃疡再次出现。
治疗进展总结：
5月28日：溃疡6平方厘米，疼痛8/10，伤口床干燥，无渗液
6月6日：溃疡6平方厘米，疼痛0/10，无渗液
7月30日：溃疡完全愈合，疼痛0/10，无渗液。
案例3
男性，56岁，2013年4月8日就诊。1986年右胫腓骨因交通事故骨折，植入钢板固定。患者曾吸烟，右贫血、抑郁和背痛。长期照顾其母亲。
初次评估
2012年7月水痘结痂后在右侧胫骨脊和内踝发生复杂伤口。2013年2月X光照相排除骨髓炎。初次检查发现沿右侧胫骨脊疤痕线2处伤口，大小为4和1平方厘米，右侧内踝一处伤口5.5平方厘米，周围发红（图3a和3b）。ABPI：右腿1.34，左腿1.32。疼痛评分6/10（VAS），医生给其开了可待因和布洛芬，但患者未规律服用。
患者疼痛为触刺激诱发痛，对触碰异常敏感。没有过敏史。之前曾用过多种抗生素和抗菌敷料治疗。伤口培养显示肠球菌，对阿莫西林敏感。给予阿莫西林治疗2周。
治疗
治疗团队使用PHMB片状凝胶以降低细菌负荷和减轻敷料更换时的疼痛，外用绷带固定。2013年4月23日时疼痛减轻为4/10，患者规律服用可待因，伤口培养在抗生素治疗后呈阴性。患者继续接受多种敷料治疗，以降低细菌负荷和清除腐肉。
再评估
尽管ABPI处于正常范围内，患者无法忍受任何压力绷带治疗，说这些治疗会引起腿部烧灼样的感觉，因此只能用粘性敷料作为二层敷料。患者到诊室后表现处很大的畏惧，很少与医护人员眼神交流或微笑，更没有互动。他经常对治疗表示失望，尤其是在没有明显进展的情况下，有时会变得很生气，甚至谩骂医护团队。与该名患者的沟通需要极大的耐心和倾听技巧，以便获得他的信任。
患者表达了作为其母亲主要照护人的担心，尤其是其腿部伤口无法愈合，且疼痛难忍。治疗团队建议他向护理机构寻求帮助，帮助其母亲获得社会照护评估。
血管医生会诊和超声检查未发现血栓，但有静脉功能不全，表示其适合进行大隐静脉闭合治疗，但患者拒绝。血管医生表示保守治疗无法让伤口痊愈，建议整形外科会诊，并开出普瑞巴林来缓解疼痛，患者自行停药，表示该药使其感觉奇怪。
患者对于其伤口和治疗效果持续悲观，经常说“受够了”。治疗团队建议让疼痛科会诊，但遭到拒绝。直至2013年9月，伤口愈合基本没有进展（图3c和3d）。疼痛评分维持4/10，但患者变得更加焦虑和畏缩，对伤口治疗方法和结果很生气，甚至说让治疗小组将其腿锯掉。在这种情况下，医疗小组向其建议接受Accel-Heal治疗，患者表示愿意尝试。
Accel-Heal治疗
由于一直未有进展，反复出现感染和疼痛加剧，患者同意接受Accel-Heal治疗。于2013年11月4日开始，当时胫骨脊伤口为3.5和4平方厘米，内踝为2.5平方厘米（图3e）。疼痛评分8/10，比之前有所增加。电极板置于靠近胫骨脊伤口处。经过1周治疗，到11月11日，疼痛评分减低至4/10。完成12天的治疗后，尽管胫骨脊伤口大小没有改变，但沿着疤痕线有胶原蛋白沉积（图3f），内踝伤口尺寸缩小至1平方厘米。
2014年1月20日，治疗进展显著，疼痛减少至2/10，患者本人精神状态大为改善，开始在诊所微笑并与医护人员交谈互动，或许是因为疼痛显著减轻和伤口愈合进展明显。
2014年3月31日，伤口完全愈合（图3g和3h），胫骨脊残留小的干痂，无痛。患者对治疗效果非常满意和开心。
治疗进展总结
2012年7月：右侧胫骨脊疤痕线伤口溃疡大小4和1平方厘米，右侧内踝伤口5.5平方厘米，伤口周围发红。ABPI在正常范围：右腿1.34，左腿1.32。疼痛6/10。使用PHMB片状凝胶敷料
2013年4月23日：疼痛4/10，规律服用可待因
2013年11月4日：Accel-Heal治疗开始，胫骨脊伤口大小为3.5和4平方厘米，内踝伤口2.5平方厘米。疼痛8/10
2013年11月11日：疼痛2/10，患者精神状态显著改善，积极配合治疗。
2014年3月31日：伤口痊愈
结论
慢性不愈合伤口不仅给医务人员带来许多挑战和巨大的成本压力，也给患者造成了不幸、疼痛，生活质量大为降低。Accel-Heal与标准治疗联合应用，被证实可以极大促进复杂伤口的愈合，减少疼痛。该方法患者耐受良好，使用简便，疼痛、恶臭和渗液在治疗开始后迅速改善。在标准治疗失败的案例中Accel-Heal对95%的病例的治疗均获得良好效果，独立临床研究已经证实其可以改善和加速复杂伤口的愈合。
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