伤口清洁在伤口管理中的作用
Role of wound cleansing in the management of wounds
伤口清洁（Wound cleansing）是伤口床准备的必要环节，可以去除组织碎屑、减少细菌负荷和阻止生物膜形成，创造有利的伤口愈合环境。对于伤口冲洗液，市场上有很多产品可供选择。选择合适的冲洗液体时需要考虑的一个重要因素是产品的抗菌能力，以及对于人体正常细胞的毒性大小。
微生物可以显著影响慢性伤口的愈合，它们存在于所有伤口中，当然并不是所有伤口都会变成慢性伤口。微生物可以单个游离生存，也可以以群体形式生存，即生物膜。它们自我分泌的基质可以保护生物膜免受宿主免疫思痛的攻击，使伤口难以治疗。事实上，慢性伤口的很多特点，例如持续存在的炎症、渗液、宿主细胞衰亡等，都和生物膜有关系。
慢性伤口不愈合的原因如果是生物膜或过高的微生物负荷，应该考虑对生物膜有针对性的措施，即考虑有效的伤口清洁/冲洗，结合彻底清创和局部抗菌剂的应用，破坏和去除生物膜和阻止生物膜的再生，以便促进伤口愈合。
伤口床准备－TIME原则
伤口床准备（Wound bed preparation）在伤口管理中的作用至关重要。国际公认的指导原则是TIME，即T是组织，去除失活组织；I是感染或炎症；M是湿度平衡；E是伤口边缘。伤口床准备的目标是去除失活组织，减轻水肿和渗液，减少细菌负荷和纠正其它异常现象，为伤口愈合创造条件。
伤口清洁的作用
伤口清洁的定义：去除伤口表面污染物，松散结合的碎屑、腐肉、松软的坏死组织、微生物和/或敷料残留等物质，创造良好的伤口愈合环境。伤口清洁的方法以冲洗（Irrigation）较为常用，因为冲洗可以有效去除碎屑和微生物，而不损伤伤口床。
针对慢性伤口的伤口床准备策略：在检查和评估伤口前稍加冲洗，然后去除所有松软的坏死组织、腐肉、敷料残留等，再次冲洗伤口床，最后选择合适的敷料覆盖。
可选择的冲洗液较多：生理盐水、自来水、高活性液体、低或无细胞毒性的抗菌液等。
冲洗液的选择（Irrigation solution）
好的冲洗液可以有效减少细菌污染和去除碎屑，而不影响伤口愈合所需的正常细胞活性。因此，选择冲洗液时要考虑抗菌活性和细胞毒性之间的平衡。
生理盐水和自来水（Saline and Tap water）
尽管自来水和生理盐水不具有细胞毒性，对伤口无害，但同时也不能主动促进伤口愈合，尤其是对于有生物膜和细菌负荷重的伤口，表明无抗菌活性的清洁无法去除有害分子，例如基质金属蛋白酶和促炎细胞因子，这些分子在慢性伤口中大量存在，是延迟愈合的主要原因之一。
此外，即便是“安全”的自来水也有可能被微生物污染，研究发现在卫生机构的供水系统内普遍存在绿脓杆菌。因此，对于有生物膜、局部感染的伤口应该选择具有光谱快速杀菌作用的冲洗液。
高活性液体（Highly reactive solutions）
高活性溶液，包括过氧化氢和聚维酮碘，以及含酒精清洁产品、肥皂等，具有明确的细胞毒性。一项2010年的研究发现这些溶液控制伤口细菌的能力较低，同时又具有干扰伤口正常愈合的可能。
抗菌溶液（Antimicrobial solutions）
市场上的抗菌制剂很多，针对其细胞毒性和光谱杀菌能力也做了大量的研究。常用的如奥替尼淀（Octenidine）和PHMB，低浓度制剂的细胞毒性很低。次氯酸（Hypochlorous acid）是机体免疫细胞应对外来病原微生物时产生的。市场上也有商品制剂，无细胞毒性，具有光谱快速杀菌作用。临床研究也发现次氯酸可以改善伤口愈合。
选择抗菌溶液的合理性（Rationale for antimicrobial solutions）
伤口床所含的微生物数量巨大，只有使用抗菌剂可以有效减少细菌负荷，控制感染和防止生物膜形成，但要尽量使用无细胞毒性，浓度低，而效果好的溶液。抗菌溶液因为不是抗生素，因此适用于各种慢性伤口，且不会产生耐药性。
总结
有效的伤口床准备可以减少细菌定植、控制感染和破坏生物膜。伤口清洁的目标是去除伤口床上松散结合的物质，减少细菌负荷，抑制生物膜。
清洁方法的选择要根据对患者和伤口的整体评估而做出，如果评估认为是生物负荷延迟了伤口愈合，可以选择合适的抗菌冲洗液。一般来说，在每次换药时都要进行伤口冲洗，去除可见的碎屑。对于干结在伤口表面的敷料，也可以用冲洗液进行清除，以避免对新生肉芽组织造成伤害。
好的伤口清洁产品既要有足够强的能力来去除微生物分泌的保护基质（生物膜）和减少生物负荷，又必须具有低的细胞毒性，不影响伤口愈合过程。虽然市面上的选择很多，但在选择时要慎重，生理盐水和自来水虽然安全无毒性，但面对生物膜却没有任何效果；其它制剂例如聚维酮碘、肥皂、过氧化氢和酒精的毒性往往较大；低浓度的次氯酸无毒，且具有光谱快速杀菌活性。
伤口清洁是伤口管理的重要一环，合理应用可以有效防止伤口感染和优化伤口愈合环境。
附一：伤口冲洗技巧
- 液体选择：根据对患者（疾病和过敏史）和伤口的评估（细菌定植、感染、生物膜等）。
- 液体量：每厘米伤口长度用50至100毫升。
- 预防交叉污染：医务人员严格无菌操作。不要使用开口超过24小时的产品。
- 患者舒适度：确保冲洗液温度为室温或稍高。对于疼痛明显的患者给予阵痛药物，确保冲洗液又足够时间起效。
- 伤口冲洗：选择合适体位，让冲洗液从伤口上端向下引流或从净侧向污染侧流动，伤口部位下端放置干净的冲洗盆。
- 记录：详细记录伤口清洁过程，包括伤口评估（腐肉、渗液、疼痛、红斑）、日期和治疗时间、冲洗液的类型和用量、皮肤保护措施、敷料、患者的依从性等。
附二：常用伤口冲洗液特性
- 生理盐水：低毒性、减少细菌负荷能力低、开放容器24小时内会出现细菌生长
- 无菌纯水：减少细菌负荷能力低、用量过大会出现水毒性、开封即不是无菌状态
- 自来水：没有生理盐水和无菌水时可以使用、减少细菌负荷能力低、可能有微生物定植如绿脓杆菌
- 商超可买到的产品（肥皂、含有表面活性剂的产品、酒精湿巾等）：因为含有表面活性剂，可以轻易去除表面细菌；对于粘附的细胞碎屑和生物膜有效果；通常含有防腐剂以延长产品寿命；可能具有高细胞毒性，对健康细胞和肉呀组织有害
- 聚维酮碘：广谱杀菌、高浓度时对正常细胞和肉芽组织有毒性、可以冲洗伤口周围皮肤
- 过氧化氢：可能对健康细胞和肉芽组织有毒性、对于减少细菌负荷无效
- PHMB（0.1%）：含有表面活性剂甜菜碱，易于去除粘附碎屑和细菌，可以防止伤口再污染；具有很强的穿透能力，可以有效去除生物膜；对细菌、病毒和真菌具有广谱杀伤能力；不产生耐药性
- 次氯酸（0.01%）：广谱杀菌能力；无刺激性、无毒；冲洗可以去除松散结合的碎屑和细菌，也可以去除干结在伤口表面的敷料；在对人体细胞安全的浓度下杀菌作用快速
附三：理想抗菌冲洗液的特性
- 对人体细胞无毒性
- 广谱杀灭微生物的能力
- 适用多种伤口类型
- 不引起疼痛
- 无需高压冲洗
- 有效去除与伤口床松散结合的组织和碎屑
附录四：患者和伤口评估流程
内容转载自@慢伤前沿公众号！
