吸烟对伤口愈合的影响
Effects of smoking on wound healing
总所周知一些不良的生活习惯对于伤口愈合有不良影响，吸烟就是其中之一，吸烟会严重影响伤口愈合，增加感染和疤痕形成的风险。大量的与烟草有关的化学物质，例如尼古丁，对组织氧饱和度和免疫反应有危害作用，影响淋巴细胞和成纤维细胞的功能，导致机体清除微生物能力下降、组织坏死和胶原蛋白合成下降，伤口愈合张力过低，术后伤口愈合不良。UK Wounds近期的一篇综述通过介绍吸烟对伤口愈合的不良影响，给医务人员提出了建议，面对吸烟人员如何采取措施改善伤口愈合。
吸烟增加术后伤口并发症发生风险
吸烟可以影响伤口愈合率和质量，显著增加术后伤口相关并发症的发生风险。上世纪40年代开始就有大量证据表明吸烟对于伤口愈合和组织修复有不良影响，会造成一些长期并发症的发生，例如瘘管和切口疝等。例如，择期腹壁成形术患者中吸烟的有48%术后发生伤口坏死、感染，而非吸烟患者这些问题的发生率仅为15%。吸烟还会大大降低整形手术的成功率，甚至导致重复手术。一项随机对照研究也发现吸烟患者的伤口术后发生感染的风险远高于不吸烟者，且容易发生切口裂开。这些并发症会导致患者住院时间延长、重复手术和治疗成本增加。如何通过帮助患者戒烟来改善术后伤口愈合显得尤为重要，尤其是中国是一个吸烟大国。
烟草烟雾的成份
烟叶燃烧会产生大量不同的化学物质，主要分为两种，气态（Gaseous phase）和固态（Particulate phase）。气态主要包含易挥发的小分子化学物质，是二手烟的主要组成。固态主要是焦油（Tar），由大分子聚合物构成，含有很多致癌物和大分子毒素。
气态所含的一氧化碳吸收如血液后能与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，减少红细胞的携氧能力，因此吸烟会减少伤口组织的供氧量。气态还包含致癌物亚硝氨和尼古丁。尼古丁是烟草的主要致成瘾物质，是一种强烈的神经毒素，可以刺激大脑的尼古丁受体，是人体放松和短暂意识力提升。
另外，吸烟还会形成大量的高反应性氧自由基，例如过氧化氢、超氧化物和氢化奎宁，这些物质具有破坏人体大分子的能力，例如DNA、脂质和特殊聚合物，其中包括结缔组织和纤维的基础结构组件，即胶原蛋白，因此伤口张力会下降。
尼古丁（ Nicotine）
尼古丁会引起血管收缩、血小板粘性增加和角质细胞、成纤维细胞及巨噬细胞增生和活性降低。尼古丁可以通过胆碱能烟碱受体而作用于上述细胞。循环的尼古丁对于角质细胞的迁移能力有抑制作用，在没有上皮保护的伤口中，可以减低免疫细胞的数量和活性，从而增加伤口污染和感染的风险。
有意思的是有研究发现虽然慢性的高浓度尼古丁存在会损害伤口愈合，局部低浓度施加尼古丁会通过刺激血管生成活动而改善伤口愈合，虽然显得有被常理，但给探索伤口治疗指出了一条新的思路。
白细胞（Leukocytes）
正常伤口愈合过程中，一系列的化学信号分子等参与的级联反应会吸引大量的验证细胞到伤口部位，发挥重要作用，例如中性粒细胞、单核细胞和T淋巴细胞等，这些细胞可以移除细胞碎片和细菌，抵御感染，为组织修复创造环境。中性粒细胞和单核细胞杀灭细菌的机制主要是通过自由基或活性氧（ROS）的氧化作用，但研究发现吸烟可以使两种细胞的杀菌能力分别降低50%和68%。
成纤维细胞（Fibroblasts）
在伤口愈合的早期，随着成纤维细胞的迁徙、细胞外基质的沉淀、肉芽组织的形成和上皮细胞的生长等，发生着一些列复杂而协调的组织修复过程，其中成纤维细胞的作用很重要。吸烟会影响成纤维细胞的形态和活动度，造成其功能异常，造成异常纤维组织的堆积，影响伤口愈合，增加瘢痕形成。
胶原蛋白（Collagen）
伤口愈合的强度和进展有赖于成熟胶原蛋白的结构完整性，而这一点取决于伤口床足够的组织灌注和氧饱和度。胶原蛋白的基础构件是羟脯氨酸，而吸烟者羟脯氨酸的含量下降，且与吸烟量成正比。胶原蛋白合成不足会导致伤口张力下降，伤口裂开的风险增加。
如何识别吸烟者
吸烟可以严重影响伤口愈合，但研究发现吸烟者对其危害多不了解，且很多人在与医生交代时会故意回避自己的吸烟史或有意否认，因此医务人员必须认真向患者解释吸烟的危害，或通过其它方法来确定病人的真实吸烟历史和量。
通常可以通过呼气CO含量测定（eCO）或测定可替宁（Cotinine）来进行定性和定量分析。但eCO测量只能反应3小时内的情况，而尿液或唾液中的可替宁的含量可以反应3天的情况，对于监测吸烟对伤口愈合的影响更有效和准确。研究发现伤口愈合有问题的吸烟病人尿液中的可替宁含量高于愈合没有问题的吸烟者。
通过这些客观的方法可以帮助医务人员及时确定和定量分析病人的吸烟情况，帮助采取干预措施。
帮助患者戒烟（Help to quit）
一旦确认患者吸烟，在手术前6至8周开始要帮助其戒烟，可以向患者强调吸烟危害，寻求专业戒烟专家帮助。也可以用药物，例如辉瑞的Champix或GSK的Zyban，或新型工具如电子香烟帮助患者戒烟。研究显示戒烟可以有效改善伤口愈合，减少感染和其它并发症。
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